Cáncer de Mama

Epidemiologia
1. 2do cáncer más frecuente en el mundo. Es el más frecuente en mujeres
2. Se estima que una de cada ocho mujeres será diagnosticada con CM en algún momento de su vida.
3. Quinta causa de muerte por cáncer considerando hombres y mujeres
4. En Mujeres, es la primera causa de muerte por cáncer, explicando un 15% de las muertes
5. En Chile, es el 1er lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en mujeres
Factores de Riesgo
1. > 50 años
2. Mayor exposición a estrogenos (RR<2)
  1. Menarquia precoz
  2. Menopausia tardia
  3. Nuliparidad o edad tardia de 1er embarazo
  4. Obesidad en postmenopausia
  5. Anticonceptivos orales
  6. Terapia hormonal de reemplazo
3. Consumo de OH
4. Lesiones proliferativas benignas de la mama
5. Radioterapia torácica antes de los 30 años (RR 4-5)
6. 5-10% tienen causa hereditaria monogénica conocida: BRCA 1 y 2
7. Historia familiar
Tipos Biológicos
1. Luminales 70%
  1. Se caracterizan por expresar receptores de estrógeno (RE) y en su mayoria, de progesterona. Esto es un blanco terapeutico y es importante factor pronostico. Hay 3 subtipos
    1. Luminal A
      1. Es el más frecuente, alta expresión RE y RP > 20%. Niveles de Ki67 bajos. Altamente diferenciados. Baja expresión de marcadores proliferativos
        Responden bien a terapia endocrina. Mala respuesta a QMT citotoxica por lenta replicación
    2. Luminal B
      1. Baja expresión de RE y RP < 20%. Alto nivel de Ki67 (marcador de proliferación). Poco diferenciados. Más agresivo.
        Responden mejor a QMT citotóxica que Terapia Endocrina. Se pueden usar ambas
    3. Luminal B HER2
      1. Intermedio entre B y HER2 Enriquecido
        Se maneja con QT citotoxica y endocrina y anti HER2
2. HER2 Enriquecido 15%
  1. Sobreexpresión de HER2 y genes de proliferación
    1. HER2 se detecta con inmunohistoquímica, mientras que la amplificación del gen se pesquisa mediante FISH.
  2. Sin receptores hormonales, es agresivo y de crecimiento rapido. Mal diferenciados
  3. Metástasis viscerales y cerebrales.
  4. Se trata con QT citotoxica con buena respuesta. AntiHER2 es beneficioso. No responden a terapia endocrina
3. Basaloides 15%
  1. Triple negativo. No expresa RE, RP ni HER2
  2. Heterogeneos, con alta expresión de genes proliferativos. Son muy agresivos, con recurrencias precoces y metastasis visceral frecuente. Poco diferenciados.
  3. Solo responden a QT citotóxica
    1. En estudio la inmunoterapia
AP y Diseminación
1. El más frecuente es el carcinoma ductal invasor (CDI) en un 70 a 80%. Seguido del carcinoma lobulillar invasor (CLI), suele ser luminal. Tienen pronóstico similar
  1. Se denominan In Situ (CDIS) cuando las celulas malignas no traspasan la membrana basal. Es de buen pronóstico.
  2. Al ser invasor, puede hacer metastasis. Se expande ordenadamente.
    1. 1ero metastasis linfaticas a LNs axilares, despues a distal
      1. La velocidad y frecuencia, junto al patron de metastasis depende del subtipo molecular ->
Diagnóstico y Estudio de Extención
1. Clínica
  1. Evaluar regiones nodales: axila y supraclaviculares. Buscar clínica de enf. metastásica en enf. localmente avanzada.
2. Imágenes
  1. Minimo debe ir una mamografia y una ecotomografía mamaria
    1. La RM es de uso de subespecialista
    2. En base a esto aplicar BIRADS
3. Biopsia
  1. La de elección es por aguja Core o Quirúrgica, para lesiones palpables o solidas en imagenes. Esta se puede guiar por US. La por puncion explora LN axilares. Otros tipos se adjuntan en tabla
4. Diagnóstico debe incluir histología, diferenciación y subtipo molecular por inmunohistoquímica
5. Estudio de extensión local
  1. Una enfermedad es localmente avanzada cuando mide mas de 5 cms (T3) o tiene compromiso de pared torácica o cutáneo (T4) o hay compromiso de LNs axilares.
    1. Tambien puede ser un tumor que no cumpla estos criterios, pero con biologia agresiva como el TN
  2. Busqueda de Metastasis Distal
    1. TC de torax, abdomen y pelvis junto a cintigrama oseo. Sintomas pueden orientar a estudio (ej: cefalea en metastasis cerebral)
      1. El PET-CT se reserva para casos seleccionados
Esquema de Manejo
1. Tratamiento Locorregional
  1. Qx
    1. Manejo del Tumor
      1. Mastectomía parcial con bordes libres de tumor + radioterapia (tto conservador) es similar a mastectomía total
        Bordes libres con margen minimo de 2mm y ausencia de celulas en contacto con el borde quirurgico (R0)
        Contraindicaciones de Tto Conservador
        Microcalcificaciones sospechosas difusas: in situ extenso. Márgenes positivos. Imposibilidad de buen resultado cosmético. Multifocalidad
        Predisposición genetica no es contraindicación, pero ha trae a discusión la mastectomia bilateral profiláctica
    2. Manejo de la Axila
      1. Se usa LNC para etapificación quirurgica. Se usa cuando no hay compromiso axilar comprobado
        En caso de resultar positivo, se hace Disección Linfática Axilar (DA)
        Puede omitirse la DA en pacientes que fueron a LNC y se demostró poco compromiso axilar (hasta dos linfonodos centinelas positivos y sin compromiso extracapsular en la biopsia).
        Efectos adversos: Linfedema, Lesión nerviosa con parestesia de extremidad, Omalgia
  2. RT
    1. SIEMPRE tras tumorectomia y en algunos casos de mastectomia total. Se aplica a la mama completa (tumor >3cms) o al lecho tumoral.
      1. Tiene un rol en mejorar el control de la enfermedad linfonodal a nivel locorregional, no solo axilar (ej. supraclavicular, cadena mamaria interna ipsilateral). Estos casos se aplican dependiendo del tumor y compromiso linfonodal axilar.
        Casos donde no se puede operar, y sin respuesta a QT neoadyuvante pueden usarse RT neoadyuvante (raro)
2. Tratamiento Sistemico
  1. Se indica segun riesgo de y ante recurrencia. Se pueden combinar varias terapias, estan en tabla abajo
3. Manejo Paliativo
  1. Considerar ante metastasis al dg (<5% de casos) y ante recurrencias sistémicas (30%)
    1. Puede mejorar sobrevida y calidad de vida de forma importante
      1. El tratamiento es primariamente sistemico, sustentados en el subtipo molecular.
        La mayoría reciben varios esquemas secuenciales: hasta la progresión de la enfermedad o efectos adversos.
        En general, tanto la respuesta al tratamiento como la duración del control de la enfermedad van disminuyendo conforme se avanza en sucesivas líneas.
        Lineas de tto en tabla ->
      2. Casos donde hay beneficio de terapia local
        Localización 2daria sintomatica
        Prevención de complicaciones asociadas
        Tumor primario ulcerado o sangrando
        Oligometastasis (intentar incluso curación)
    2. Ante recurrencia es bueno obtener una nueva biopsia, ya que el subtipo molecular pudo cambiar (20% de casos)
4. Mayoria debuta con enf localizada, susceptible a manejo curativo
Seguimiento
1. Debe hacerse Examen físico y Mamografia anual
  1. Se sigue explorando recurrencias locales y tumores primarios nuevos potencialmente curables. No se explora recurrencia sistemica ya que encontrarla tempranamente no cambia el pronóstico, pero si cambia si se encuentra en etapa local/asíntomática
Síntomas y Signos de Presentación
1. Es de mal pronostico que se detecten por sintomas. en comparación al debut asintomático por screening
  1. Pacientes con CDIS típicamente se diagnostican por hallazgo en mamografía, y su lesión no es palpable.

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