El modelo del queso suizo o de Reason

En este caso se ve el error del profesional como una consecuencia de la estructura organizativa
Los agujeros se producen por fallos activos y por condiciones latentes y casi todos los errores son la combinación de estos dos elementos.
Este modelo explica
1. Los accidentes ocurren por múltiples factores, rara vez lo son sólo por conductas inadecuadas.
2. Se pueden crear defensas para evitarlos.
3. Si se alinean múltiples errores aumenta la posibilidad de que ocurra un evento adversos.
4. La revisión del sistema permitirá identificar cómo los fallos atraviesan las barreras.
SISTEMA
1. Técnicas
2. Equipos
3. Individuo
4. Profesionales
5. Organización
6. Institución
7. Paciente / Familia
CONDICIONES LATENTES
1. Procedimiento inadecuado
2. Mensajes confusos
3. Inadecuada formación
4. Presión asistencial
5. Distracciones
6. Cansancio
7. Tecnología deficiente
8. Los factores latentes o contribuyentes desempeñan un papel en el origen o la evolución de un incidente o aumentan el riesgo de que se produzca un incidente.
A partir de la premisa de que los humanos somos falibles y los errores son consecuencia del sistema, casi todos los errores son una combinación de estos dos elementos.
Potenciar el liderazgo, implicar a los profesionales y no generar la culpa sino trabajar por el conocimiento, la evaluación y la mejora.
¿Cómo podemos actuar?
1. Evitar las interrupciones en el trabajo
2. Mejorar la comunicación, verbal y escrita
3. Mejorar el confort en el trabajo
4. Conocer los equipos y las actuaciones en los centros en caso de urgencia
5. Estandarizar los servicios y dispositivos de los centros
6. El aprendizaje continuado

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