SHOCK SEPTICO

CLINICA
1. DIAGNOSTICO
  1. Exámenes complementarios:
    1. Exámenes de laboratorio:
      1. Hemograma completo. Grupo sanguíneo. Coagulograma. PCR. Procalcitonina. Electrolitos séricos. Perfil renal. Perfil hepático. Gasometría arterial
    2. Exámenes de microbiología
      1. Cultivos: hemocultivos, cultivos de secreciones, LCR, urocultivo, coprocultivo . Tinción de gram y ziehl neelsen. Serología (ELISA) o PCR.
    3. Estudios de gabinete
      1. RX tórax, abdomen. Eco abdominal, pleural, partes blandas. Ecocardiografía: GC y estados hemodinámicos. TC
2. Anamnesis y examen físico:
  1. • El diagnóstico temprano y el manejo oportuno -> buen pronóstico
    1. Previene progresión a sepsis grave y shock séptico. Se debe realizar un abordaje sistemático:
      1. MG: fiebre, hipotermia, estado de consciencia, edema significativo
      2. HD: taquicardia, hipotensión, vasodilatación, ↑GC, ↓RV sistémica,
      3. Metabólico: hiper/hipoglicemia, ↑ requerimientos de insulina
      4. Perfusión tisular: llenado capilar lento, piel marmórea o roja y caliente, estado mental alterado, oliguria, ↑lactato.
      5. Inflamación: leucocitosis, leucopenia, ↑PCR y procalcitonina
      6. Coagulación: trombocitopenia, ↑ tiempo de coagulación, ↑concentraciones de dímero D y ↓ proteína C.
      7. Disf. orgánica: hipoxemia arterial, oliguria, ↑creatinina, íleo, hiperbilirrubinemia e hipertransaminemia
EPIDEMIOLOGIA
1. ETIOLOGIA
  1. MANEJO DEL SHOCK SEPTICO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
    1. Medidas generales
      1. Canalizar vías venosas periféricas . O2 suplementario alto flujo • Considerar ventilación • Considerar intubación electiva y asistencia ventilatoria mecánica • Conectar a monitor CFV: EKG continuo, pulso-oximetría, PA, FR, T° y toma de gases sanguíneos. • Considere CVC.
    2. Reanimacion con fluidos
      1. Comienza con la perfusión de cristaloides isotónicos (NaCl, ringer lactato) o albúmina, bolos de hasta 20 ml/kg para los NaCl durante 5 a 10 min, con dosis ajustadas para revertir la hipotensión, ↑gasto urinario, mejoría del llenado capilar y del nivel de conciencia.
    3. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL
      1. Primera línea: Cefalosporinas de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) + Aminoglucósido (gentamicina, amikacina, tobramicina). Sospecha de staphylococcus Oxacilina, clindamicina, vancomicina Iinmunocomprometido adicionar antifúngico Fluconazol, anfotericina B
        Segunda Línea: Vancomicina + Carbapenemas(imipenem, meropenem) ó Quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina)
        Portadores de dispositivos: Vancomicina + Aminoglucósido
        Sepsis foco enteral: Cefalosporinas de 3ª generación ó Ampicilina/sulbactam + Aminoglucósido + Anaerobios Imidazoles (metronidazol), ó Clindamicina
        Atípicos: Macrólidos (claritromicina, azitromicina, eritromicina)
        Sepsis etiología viral: Aciclovir, Ganciclovir
    4. Drogas inotrópicas y vasopresoras
      1. Consideración: GC: ↑ o ↓ y RVP: ↑ o ↓. Dependiendo de la situación se iniciara soporte inotrópico en el caso de shock séptico refractario a fluido ó, una combinación inotrópico + vasopresor o vasodilatador
        Indicacion:
        Dopamina: GC↓ Hipotensión
        Dobutamina: GC↓
        Adrenalina: Shock con RVS: ↑ o ↓
        Noradrenalina: Hipotensión refractaria
        Milrinona: GC↓ y RVP↑
    5. Corticoides
      1. Hidrocortisona: resistencia a los fluidos, shock resistente a catecolaminas e insuficiencia suprarrenal absoluta presunta o comprobada.
        Pacientes en riesgo incluyen shock séptico severo y púrpura, niño que han recibido terapia con esteroides por enfermedad crónica, anomalías de pituitaria o suprarrenal.
        • Hidrocortisona 50 mg dosis en bolo, seguido de infusión continúa de 50 mg/m2 SC/día.
  2. AGENTES
    1. Recién nacido: Enterobacterias gram negativas, Streptococcus beta-hemolítico del grupo B y Listeria monocytogenes.
    2. 1 a 6 meses: Enterobacterias gram negativas, Haemophilus influenzae tip B, Staphylococcus aureus y otros Gram positivos Neisseria meningitidis
    3. Lactante y preescolar: Haemophilus influenzae tip B, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y otros Gram positivos Neisseria meningitidis
    4. Escolar y adolescente: Staphylococcus aureus y otros Gram positivos Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.
    5. Paciente con inmunodeficiencia o factores de riesgo: Enterobacterias, Staphylococcus aureus y Especies de Pseudomona.
2. Es aún una de las principales causas de mortalidad pediátrica a nivel mundial, constituyendo un importante problema de salud
  1. Cada año, aproximadamente, 31 millones de personas sufren un episodio de sepsis. De estos, unos 6 millones de personas fallecen a causa de la sepsis.
    1. En países desarrollados los grupos de riesgo conocidos son: neonatos de bajo peso y muy bajo al nacer, inmunosuprimidos primarios y secundarios y los pacientes con morbilidades asociadas como cardiopatías complejas.
Sepsis en presencia disfunción orgánica cv, hipotensión e hipoperfusión persistente pese a una adecuada reanimación con fluidos
1. FISIOPATOLOGIA
YORDY AMERICO MALCA CHUNGA
1. 1. Hospital del niño Manuel Ascencio Villarroel. Manual de pediatría. Primera ed. Bolivia. HNMAV; 2020. 2. Kliegman R., Geme J., Blum N., Shah S., Tasker R., Wilson K. Nelson. Tratado de pediatría, 21.ª ed. España: Elsevier; 2020.
  1. REFERENCIAS
2. El shock séptico es una infección sistémica que compromete la vida del paciente, causado por algunas bacterias, hongos, virus a los cuales deben ser erradicados para detener el progreso y mejorar el pronóstico. Este tipo de shock es similar al shock distributivo. Es importante brindar de inmediato el manejo adecuado a base de cristaloides, antibióticos, vasopresores, inotrópicos, de este modo limitamos el progreso y incrementamos la sobrevida.
  1. COMENTARIO

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