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Aula 2 - Cardiologia - ECG - Arritmias Cardíacas Avaliação Básica do ECG: Ritmo FC Eixo Onda P Intervalo PR Complexo QRS Segmento ST Onda T
Bradiarritmias Definição: -Alterações de FC e/ou Ritmo Cardíaco -> cursam com baixa Frequência Ventricular -Em alguns casos pode ser fisiológica -> atletas possuem baixa FC em repouso Tipos: 1. Bradicardia Sinusal; 2. Arritmia Sinusal; 3. Parada Sinusal; 4.Bloqueios AV (atrioventriculares); 5. Bloqueios IV (interventriculares) 1. Bradicardia Sinusal -Origem: Nó Sinusal -Onda P com orientação habitual e ocorre antes de cada complexo QRS -FC<50 bpm -Causas comuns: >Tônus Vagal Excessivo -> Vômitos, Vasovagal, Sono >Tônus Simpático Deprimido >Medicamentoso: Betabloqueadores, Bloqueadores dos Canais de Cálcio, Amiodarona, Parassimpaticomiméticos >DNSA >Condições Sistêmicas Adversas -> Meningite, Tumor SNC, Hipotermia, Hipotireoidismo >IAM -> Transitório e mais associado aos IAM de parede inferior -Quadro Clínico: Geralmente benigno; Pode favorecer a hemodinâmica (maior tempo diastólico = enchimento ventricular); Eventualmente associa-se a Sincope Vasovagal. -Tratamento: Geralmente não necessário; Se bradicardia com DC inadequado -> Atropina; Bradicardias Sinusais sintomáticas e persistentes -> Marcapasso.
2. Arritmia Sinusal -Definição: Onda P com orientação normal e mantida -Ritmo Cardíaco: Irregular -Causas: >Fisiológica: respiratória -> melhor evidenciada em crianças (P-P diminui com a inspiração); >Patológica: Doença do Nó Sinusal; >Medicamentosa: Digitais e Opioides. -Quadro Clínico: raramente provoca sintomas -Tratamento: Não é necessário -> o aumento da FC suprime a arritmia
3. Parada Sinusal -Definição: Longos períodos sem onda P no ECG -Quando longas -> podem ser interrompidas por batimentos de escape (extrassístoles) -Uma nova área do Nódulo Sinusal ou um foco Auricular Ectópico vizinho podem assumir o comando, e então estabelecer uma nova frequência. -Quadro Clínico: Assintomático; mas podem precipitar outras arritmias, como assistolia ou taquiarritmias. -Tratamento: No caso de Doença do Nódulo Sinusal -> Sintomático, pausas longas (>3seg) durante a vigíliar -> Marcapasso OBS.: existe uma diferença entre Parada Sinusal (geralmente outra área marca-passo assume o controle -> altera a frequência) e Bloqueio de Nódulo Sinusal - BAS (a mesma área marca-passo continua no controle -> mantém a frequência). [O BAS não será abordado nessa aula, porém também possui classificações e suas peculiaridades!!!]
4. Bloqueios A-V (AV; AtrioVentriculares) -Definição: É a ocorrência de retardo na condução dos estímulos atriais durante a passagem pelo Nódulo Atrioventricular (NAV). Quando os estímulos, apesar do retardo, conseguem atingir os ventrículos, tem-se o bloqueio atrioventricular (BAV) incompleto (1º e 2º grau), e nos casos em que o retardo da condução é avançado e os estímulos atriais não atingem os ventrículos, tem-se o BAV completo (3º grau). -Apresentação no ECG: Aumento do intervalo PR acima do valor máximo para aquela frequência cardíaca e idade (em geral: >200ms/>1 quadrado grande/>5 quadrados pequenos), podendo ocorrer ondas P sem o complexo QRS correspondente. -Tipos de BAV: >BAV de 1º Grau >BAV de 2º Grau: >Mobitz I >Mobitz II >BAV de 3º Grau ou BAV Total 4.1 - BAV de 1º Grau O tempo de condução A-V está aumentado, porém, a condução A-V está sempre presente. Todas as ondas P são conduzidas e intervalo PR é longo (maior que 200ms). Nunca é sintomático; Causas: Miocardite, digitálicos, doença do nó sinusal; Diagnóstico: Aumento do intervalo PR no ECG. Sequência P-QRS-T com PR prolongado.
4.2 - BAV de 2º Grau A condução A-V é intermitente -> São necessários 2 ou mais impulsos auriculares para estimular a resposta ventricular (QRS) -> Bloqueios 2:1 ou 3:1... *Tipo I (Mobitz 1) -> O intervalo PR vai ficando mais longo até que uma onda P não é conduzida (fenômeno de Wenckeback). O intervalo PR subsequente é mais curto e vai aumentando progressivamente até surgir nova onda P não conduzida; Raramento sintomático -> pode ser normal em atletas; Raramente requer implante de marcapasso Pode surgir na fase aguda do IAM de parede inferior. *Tipo 2 (Mobitz 2) -> Alguns estímulos atriais são conduzidos outros não. O intervalo PR não varia; Pode ser devido doença estrutural do sistema de condução ou por medicamentos (betabloqueadores, digitálicos); Pode evoluir para BAVT -> por isso também exige implante de marcapasso.
4.3 BAV de 3º Graus (Total) Bloqueio A-V total -> Não existe condução A-V; Geralmente apresenta síncopes e ou sintomas de baixo débito; Pode ser devido a doença estrutural do sistema de condução ou a medicamentos; A maioria dos paciente necessita do impante de um Marcapasso Definitivo
5. Bloqueio Interventriculares São os Bloqueios de Ramos: 1. BRD: Bloqueio de Ramo Direito; 2. BRE: Bloqueio de Ramo Esquerdo. Lembrar de algumas considerações do ECG normal: V1: Morfologia rS, com T negativa V6: Morfologia Rs, com T postiva
5.1 - BRD - Bloqueio de Ramo Direito Bloqueio completo ou incompleto da condução do estímulo pelo ramo direito do feixe de His; Etiologia variada: Processos do septo interventricular na parte mais superior (calcificação, infecção); Lesão valvular aórtica; Lesão valvular tricúspide; Hipertensão arterial sistêmica; Doença arterial coronariana; Miocardiopatias; Defeitos congênitos do septo interventricular; Comunicação interventricular; Doença de Chagas; Como complicação de um infarto agudo do miocárdio, indicando mau prognóstico. Características Eletrocardiográficas: Presença de complexos rsr', rsR' ou rSR' em V1 e V2, sendo R' habitualmente maior que r; Onda S alargada em V6 e D1, com duração maior que a onda R ou maior que 40ms em adultos. Obs.: podem haver distúrbios de condução em que há rR' com QRS > 120ms sem que haja patologia, se a faixa etária <35 anos. Pode ser classificado entre 1)leve 2)moderado e 3)avançado #Critérios para BRD Leve a Moderado: *Duração do complexo QRS entre 80 e 120ms; *Diminuição progressiva da onda S em V2; *Empastamento da onda S em V2; *Desenvolvimento das morfologias rsr' ou rsR' em V2 e, posteriormente, em V1; *Onda T com direção oposta à deflexão terminal do complexo QRS. #Critérios para BRD Avançado: *Aumento da duração do complexo QRS igual ou superior a 120ms; *SÂQRS variável: frequentemente para direita, frente e para baixo; *Derivações direitas mostram onda R' alargada e entalhada; *Complexo QRS polifásicos em D2, D3, aVF e V2; *Onda S larga e espessada em D1, V5 e V6; *Onda T com direção oposta à deflexão terminal do complexo QRS. Significado clínico do BRD: Estreita relação com a parte superior do septo ventricular e valvas aórtica e tricúspide; Surge em lesões valvares aórticas e tricúspides, HAS, coronariopatias, miocardiopatias e defeitos do septo membranoso; Surge em defeitos do Septo Atrial (CIA) por dilatação do VE; Embolia Pulmonar, Miocardiopatia chagásica e, até, Indivíduos normais.
5.2 - BRE - Bloqueio de Ramo Esquerdo Ocorre quando há bloqueio do tronco do ramo esquerdo antes da sua bifurcação em fascículos: 1. Ântero-superior e 2. Póstero-inferior ou 3. Bloqueio dos dois fascículos ao mesmo tempo. Etiologia variada: Hipertensão arterial sistêmica; Doença das artérias coronárias; Doença valvular; Isquemia; Esclerose; Calcificação; Em consequência de hipertrofia do ventrículo esquerdo.
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