ABORDAJE TROMBOCITOPENIA

Nós do fluxograma

• SOSPECHA DE TROMBOCITOPENIA

• Descartar pseudotrombocitopenia

• Extracción defectuosa Anticoagulante EDTA

• Nueva extracción con citrato sódico o heparina

• Trombocitopenia positiva

• Trombocitopenia negativa

• Buscar otras etiologías

• TROMBOCITOPENIA CONFIRMADA

• VALORAR RIESGO DE SANGRADO EN EL PACIENTE

• Presencia de petequias, equimosis, bullas orales, púrpura, sangrado digestivo, genito-urinario

• Remitir a Hematología para diagnóstico

• Riesgo de sangrado espontáneo Valorar SNC: Fondo de ojo

• >100,000 a 150,000 sin clínica acompañante

• HISTORIA CLÍNICA – Hª sangrados previos – Hª familiar: trombocitopenias congénitas – Cuadros virales previos – Vacunas virus atenuados – VIH – Fármacos o drogas – Enfermedad hematológica – Alcoholismo – Embarazo – Trasfusión reciente

• SEVERA <20,000

• <100,000 A 150,000 + Clínica acompañante

• Por secuestro

• Periféricas, o aumento en la destrucción

• Centrales, o descenso en la producción

• Identificación del mecanismo etiopatogénico de la trombocitopenia sospechada + Terapéutica principal

• PERFILES PLAQUETARIOS DE LABORATORIO

• EXPLORACIÓN FÍSICA – Cutáneo mucoso – Fondo de ojo: Sangrado SNC – Bazo: Hiperesplenismo – Hígado: Hepatopatías – Adenopatías: neoplasia hematológica subyacente

• COAGULACIÓN – Alargamiento de tiempos: Hepatopatía – Fibrinógenos bajo, FDF aumentados: CID

• BIOMETRÍA HEMÁTICA – PLAQUETAS: Tamaño (plaquetas gigantes: Sdme. Bernard-Soulier, anormalidad de May-Hegglin; tamaño pequeño: Sdme. Wiskott-Aldrich). – LEUCOCITOS: Valorar leucopenia como forma de fallo medular. Signos displásico o de sepsis (desviación izquierda, granulación aumentada, vacuolas) – Formas anómalas: Presencia de linfocitos activados (virus), linfocitos anómalos, blastos. – SERIE ROJA: Esquistocitos (CID, PTT, SUH, HTA, prótesis), esferocitos (hiperesplenismo, AHAI), microovalocitos y hipersegmentación de neutrófilos (anemia megaloblástica).

• BIOQUÍMICA SANGUÍNEA – Perfil hepático renal – Coombs directo: (+) Sdme. de Evans (–) en HPN

• AUTOINMUNES ▲ Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) ▲ Púrpura postransfusional o postransplante. ▲ Síndrome de Evans (AHAI+Púrpura trombopénica autoinmune). ▲Fármacos: Heparina, quinina, quinidina, ácido valproico, AINES, paracetamol, TMP-SMX y otras sulfamidas, rifampicina, ranitidina, penicilina, cefalosporinas, antidepresivos tricíclicos, sales de oro, betabloqueantes, captopril, digoxina,interferon, diuréticos tiazidicos, abciximab. ▲ Síndrome antifosfolípido. ▲ VIH, CMV y Epstein Barr. ▲ Trombocitopenia del embarazo.

• Esplenectomía + plasmaféresis

• *Aplasia o hipoplasia congénita: Anemia de Fanconi, trombopenia amegacariocítica, TAR (trombopenia + ausencia de radio).

• Hiperesplenismo

• *Aplasia medular: Idiopática, postinfección viral (sarampión, rubéola, varicela, parvovirus, virus Ebstein-Barr), postvacunación con virus atenuados, postquimioterapia o radioterapia.

• NO AUTOINMUNES ▲ Cuadros hemolíticos microangiopáticos: SHU (síndrome urémico hemolítico), PTT (púrpura trombótica tromocitopénica), CID (ver capítulo correspondiente), HELLP (anemia hemolítica, elevación de test de función hepática y recuento de plaquetas bajo en mujeres embarazadas). ▲ Resucitación cardiopulmonar, embolismo pulmonar, by pass cardiopulmonar, uso de catéteres intravasculares.

• *VIH: Destrucción directa de megacariocitos.

• *Infiltración medular: Tumores hematológicos (leucemia, linfomas), fibrosis medular, metástasis medulares.

• *Displasia: Carencial (déficit de ácido fólico o B12) o primaria (síndromes mielodisplásicos).

• *Toxicidad alcohólica.

• *Suspensión de posibles desencadenantes (alcohol, fármacos). *Infecciones: tratamiento de las mismas. *Tratamiento antitumoral según caso. *Valorar riesgo/beneficio de quimio/radioterapia *Megaloblástica: B12 y acido fólico.

• ESTUDIO DE MÉDULA ÓSEA – Normal: Trombocitopenia periférica -Patológica: Trombocitopenia central

• *PTI: Corticoides (Prednisona, prednisolona), Gammaglobulina iv, Esplenectomía reglada si no se corrige con los anteriores, Inmunosupresores (ciclofosfamida, vincristina, azatioprina) o Rituximab. *PTT y SHU: Plasma fresco congelado y plasmaféresis.

• SIEMPRE TRANSFUSIÓN PLAQUETARIA EN: ❒ Plaquetas <10.000/mL. ❒ Sí plaquetas <20.000/mL y púrpura llamativa. ❒ Sí plaquetas <50.000/mL y púrpura húmeda u otro sangrado. ❒ Sí plaquetas 50.000-70.000/mL y riesgo por maniobra agresiva o quirúrgica. ❒ Si hay sospecha de sangrado en SNC