Examen neurológico y semiología

Nós do fluxograma

• Exploración Neurológica

• Exploración del Estado de Alerta Esta prueba es polisináptica. Se m ide la respuesta en la palm a de la m ano y en la planta del pie, utilizando un electromiógrafo y un electrodo activo (negativo) en la planta o en la palma, y uno positivo en el dorso de la m ano o del pie, con un registro de baja frecuencia de 0,5 FIz con velocidad de barrido de 500 ms por división. Se busca, como anomalía, la disminución en la amplitud de la onda. Colirio de pilocarpina al 0,065% Esta prueba aporta inform ación sobre la función parasimpática del músculo del iris. Se colocan dos o tres gotas y se m ide el diám etro pupilar antes y 20 m in después de la instilación. En sujetos normales no ocurre cambio pupilar, pero en los pacientes con respuesta anorm al por denervación se produce una miosis, que denota una hipersensibilidad al estím ulo por denervación (ley de Cannon). Colirio de hidroxianfetamina al 1% Esta prueba ayuda a diferenciar el nivel de la denervación simpática pupilar (H orner) que puede darse en la prim era neurona hipotalámica, en la segunda neurona en la médula espinal (C8-T2) o en la tercera neurona del ganglio cervical superior. Se instilan dos o tres gotas y se mide el diámetro pupilar antes y 20 m in después. Cuando el H orner es por compromiso de la tercera neurona, no se produce cambio pupilar, lo que se debe a que esta solución libera noradrenalina. En el caso de la denervación más distal (tercera neurona), no hay noradrenalina, p o r lo que no se activan los músculos dilatadores. Si el H orner es más central (primera o segunda neurona), aún queda noradrenalina, por lo que existe una respuesta midriática. Es im portante que, para esta evaluación, se tengan en cuenta otros datos clínicos, como la ptosis y la anhidrosis. Todas las pruebas anteriorm ente mencionadas deben realizarse ante la sospecha de patologías específicas para la confirmación del diagnóstico diferencial, determinación de la intensidad de la afección y seguimiento evolutivo. Los capítulos correspondientes analizarán en detalle estas enfermedades, como la neuropatía autonóm ica progresiva, el diagnóstico diferencial entre afecciones vegetativas graves y benignas, la neuropatía distal de axones amielínicos, el síndrome de taquicardia postural, el dolor mantenido simpáticamente,

• Funciones Cerebrales Superiores

• Lenguaje

• Nervios Craneales

• Evaluación motora

• Reflejos

• Evaluación de la sensibilidad

• Exploración de la coordinación motora y el equilibrio

• Exploración del sistema nervioso autónomo

• Sueño

• Alerta o despierto Tiene los ojos abiertos, interactúa y responde adecuadamente a los estímulos verbales

• Obnubilación Estados de retardo del despertar o lentitud para lograr la atención, con irritabilidad e hiperexcitabilidad, que alternan con somnolencia

• Estupor Sueño profundo con reacciones motoras de defensa o de intento de localización con estímulos vigorosos y repetidos hasta dolorosos  

• Coma Es un estado de falta de respuesta, sin fenómeno de despertar y permanece con los ojos cerrados sin localizar ni realiza movimientos

• Somnolencia Permanece  dormido que, ante un estímulo verbal, el enfermo se despierta, conservando todas sus capacidades cognoscitivas

• Orientación -Persona (se le pide que diga su nombre completo) -Lugar (se le pregunta si sabe en dónde se encuentra) -Tiempo (se le pide que diga la fecha actual)

• Memoria -Corto plazo: pedir al paciente que memorice una lista de tres objetos que no estén relacionados ni fonológica ni semánticamente y después se le pide que los recuerde -Mediano y largo plazo: ¿a dónde fue o que comió el día de ayer?, ¿en donde nació?, ¿cuál es su fecha de nacimiento?

• Cálculo Realice operaciones básicas: suma, resta, multiplicación y división, ta nto en papel como mentalmente

• Juicio y Autocrítica -Valorar la conciencia de enfermedad del paciente, sus planes y metas futuros e incluso sus limitaciones

• Abstracción Interpretación de refranes, de analogías o diferencias

• Explorar seis dominios principales: -Fluencia: capacidad de expresar un número de palabras y a una velocidad apropiados para la edad y escolaridad -Comprensión: comprende las preguntas sobre sus antecedentes -Nominación: enseñando objetos al paciente y solicitándole que los nombre -Repetición: repita desde palabras fáciles a complicadas, o frases -Lectura -Escritura

• NC I Olfatorio -Examinar cada fosa nasal de manera independiente con los ojos cerrados del paciente, ocluir una fosa nasal y presentar el olor (menta, café, sustancias cítricas, pimienta, canela) -Preguntar al paciente si huele algo e identifique el olor. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal y comparar  

• NC VIII Vestibulococlear -Evaluación de la agudeza auditiva -Prueba de Rinne, de Weber, de Schwabach -Prueba de Romberg, de Fukuda, de desviación de los índices hacia el lado de la lesión -Nistagmus optocinético, espontáneo y evocado  

• NC III, IV, VI: Oculomotor, troclear, abducens -Enfrente al paciente sin que mueva la cabeza, postura cefálica -Movimientos oculares se exploran en la línea de acción muscular en forma de H entre 50 y 60 cm del paciente -Simetría párpados y pupila -Reflejo fotomotor, consensual, de acomodación

• NC IX Glosofaríngeo -Sensitivo: la estimulación de las fibras táctiles de la faringe superior produce los reflejos de deglución, de náusea y de vómito. -Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua y del paladar blando -Motor: elevación de la laringe y expande la faringe durante la deglución y la fonación.

• NC XI Accesorio -Posición de la cabeza: simetría en el volumen y/o en el tono muscular, la presencia de fasciculaciones movimientos involuntarios. -Músculo trapecio: eleva los hombros.

• NC VII: Facial -Motora: movimientos simples de gesticulación -Prueba del músculo oculoorbicular, del músculo orbicular de la boca -Signo del cutáneo del cuello de Babinski, de Chvostek -Maniobra de Pierre-Marie-Foix (en estado de coma) -Reflejo corneal, nasolacrimal, estapedio, nasopalpebral  

• NC X Vago -Sensitivo: sensibilidad de la faringe, la laringe, la tráquea, el esófago y las visceras torácicas y abdominales; sensibilidad gustativa dispersa en la región de la epiglotis. -Motor: movimiento hacia arriba del paladar blando y de la úvula y el movimiento hacia adentro de la faringe posterior -Reflejo del velo palatino, y faríngeo

• NC II Óptico Cada ojo se exam ina de manera independiente -Agudeza visual: Cartilla de Snellen y cartilla de Rosenbaum o de Jaeger -Visión de color: utilizarse objetos de color para estimaciones crudas -Campo visual: límite de la visión periférica o el área en la cual un objeto puede ser visto mientras el ojo permanece en una posición primaria y sin movimiento -Oftalmoscopia: fondo de ojo

• NC V Trigémino -Sensitivo: sensibilidad general de cara, dientes, cavidad nasal, cavidad oral, piel cabelluda detrás del vértex y duramadre intracraneal. Se realiza en orden descendente y comparativo en ambos lados de la cara -Motor: volumen, el tono y la fuerza de los músculos de la masticación -Reflejo del masetero, reflejo corneal, otros reflejos: estornudo lacrimal, oculocardíaco  

• NC XII Hipogloso -Inspección de la lengua: apariencia, tono, trofismo movimientos involuntarios -Movimientos de la lengua

• -Se evalúa en escalas según el grado de fuerza, con calificación del 0 al 5 -Tono muscular: palpación de la masa muscular, produciendo movilidad pasiva y evaluando el tono del músculo evaluado, con tolerancia y capacidad de mantener una postura -Trofismo: se evalúa en relación con la masa muscular y el volumen de la misma mediante la palpación -Fuerza: movimiento con resistencia a la gravedad y a la fuerza ejercida por el explorador

• Se analizan varios aspectos: velocidad, vigor y duración de la contracción, rango del movimiento, y latencia entre la percusión del tendón y el inicio de la contracción

• Reflejos de estiramiento muscular -Maseterino -Tricipital -Bicipital -Pectoral -Aquíleo -Patelar

• Reflejos superficiales -Corneal -Nauseoso -Cutáneo-abdominal -Cremastérico -Plantar

• Reflejos Patológicos -Signo de Babinski -Signo de Hoffmann -Signo de Trómner -Signo de Myerson -Reflejo orbicular oral o de hociqueo

• Sensibilidad modalidades primarias

• Exteroceptiva -Tacto superficial: Con algodón, una pequeña pieza de papel o yemas de los dedos, de forma comparativa y simétrica en todo el esquema corporal, con los ojos cerrados el paciente y responder afirmativamente cuando perciba el tacto -Dolor: ojos cerrados, generando un leve dolor con un objeto puntiforme de forma comparativa y en cada uno de los segmentos corporales -Temperatura: Estímulo caliente o frío comparativo y simétrico  

• Propocieptiva -Presión (batiestesia) -Cinestesia: es la sensación en la cual se percibe el movimiento muscular -Vibración (palestesia: con un diapasón de 128 Hz y colocándolo sobre prominencias óseas, debe decir si percibe la vibración por igual en todos los puntos, y durante cuánto tiempo -Dolor profúndo: presión del tendón de Aquiles y en el signo de Pitres

• Sensibilidad visceral -Plenitud, distensión o de dolor en las visceras

• Sensibilidad modalidades secundarias: -Estereognosia -Grafoestesia -Barognosia

• Metrías Explorar pidiendo al paciente que tome algún objeto o con la prueba "dedo-nariz" la prueba "talón-espinilla"

• Diadococinesia Se pide al paciente que realice este tipo de movimientos sobre su muslo y/o sobre una superficie plana con la palma y dorso de su m ano, de forma simultánea con ambas manos -Solicitando que con el talón el paciente se golpee la rodilla contralateral varias veces de manera rítmica  

• Control de la musculatura agonista y antagonista Maniobrade Stewart-Holmes: Solicitar al paciente que flexione con fuerza el antebrazo sobre el brazo, contra resistencia por parte del explorador, quien, sin previo aviso, libera la resistencia

• Marcha bípeda Solicitar al paciente que camine en línea recta, sin apoyo de ningún tipo

• Movimientos voluntarios de los músculos extraoculares Realizar movimientos conjugados de los ojos en los dos ejes de movimiento, horizontal y vertical, tanto los movimientos sacádicos como los de seguimiento.

• Sinergia muscular Realizar movimientos voluntarios simples, como caminar, bajar una escalera o movimientos complejos, como escribir o hablar  

• Pruebas Cardiovagales

• -Hipotensión ortostática: El paciente deberá estar en decúbito supino >10-20 min en la mesa tilt, mientras se mide la presión arterial y la cama se eleva a 70°. Después, se toma también la presión arterial con el paciente de pie -Prueba de respiración máxima: Realizar 5 ciclos respiratorios (5 s de inspiración profunda y 5 s de espiración) provocando taquicardia en inspiración, y en la espiración, bradicardia -Maniobra de Valsalva

• Pruebas Sudomotoras

• -Sudor termorregulador Elevar la temperatura con una solución oleosa de yodo para pintar la piel de la cara y las extremidades. -Reflejo sudomotor axonal Se aplica acetilcolina localmente en la piel del antebrazo y la cara anterior de la pierna para determinar la producción de sudoración mediante iontoforesis

• Pruebas Adrenérgicas

• Prueba simpática cutánea o de la piel: Utilizando un electromiógrafo Colirio de pilocarpina: Función parasimpática del músculo del iris. En sujetos normales no ocurre cambio pupilar  

• Hipersomnia Exceso de sueño, sin deterioro de conciencia, debido a lesiones hipotalámicas.