VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE

Nós do fluxograma

• VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

• Antes de los procedimientos quirúrgicos electivos, una minuciosa evaluación médica preoperatoria por especialiestas que no son cirujanos (p. ej., médicos de medicina interna, cardiólogos, neumólogos) puede ser necesaria para ayudar a evaluar el riesgo quirúrgico. Estos consultores también pueden ayudar a tratar la enfermedad preexistente (p. ej., diabetes) y a prevenir y tratar las complicaciones perioperatoria y postoperatorias (p. ej., cardíacas, pulmonares, infecciosas). En ocasiones, se necesita la consulta psiquiátrica para evaluar la capacidad o ayudar a lidiar con problemas psiquiátricos subyacentes que puedan interferir con la recuperación.

• Casos especiales

• Los pacientes ancianos pueden beneficiarse con la participación de un equipo interdisciplinario de geriatría, que puede incluir trabajadores sociales, terapeutas, especialistas en ética y otros profesionales. Si se requiere un procedimiento de urgencia (p. ej., por hemorragia intraabdominal, víscera perforada, fascitis necrotizante), por lo general no hay tiempo para una evaluación preoperatoria completa. Sin embargo, los antecedentes del paciente deben ser revisados con la mayor rapidez posible, especialmente en busca de alergias y para ayudar a identificar factores que aumentan el riesgo de una cirugía de emergencia (p. ej., antecedentes de problemas de sangrado o reacciones adversas a la anestesia). Antes de la cirugía electiva, el equipo quirúrgico puede consultar con un internista para una evaluación preoperatoria formal para minimizar el riesgo mediante la identificación de alteraciones corregibles y determinar si se requiere monitoreo y tratamiento preoperatorio adicional. Además, los procedimientos electivos deben retrasarse cuando sea posible para que ciertos trastornos subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes, anomalías hematológicas) se puedan controlar de manera óptima.

• Factores de riesgo de procedimiento

• El riesgo de procedimiento es máximo en las siguientes circunstancias: Cirugía cardíaca o pulmonar Resección hepática Cirugías intraabdominales que se estima que requerirán un tiempo quirúrgico prolongado o que tienen un riesgo de hemorragia de gran volumen (p. ej., procedimiento de Whipple, cirugía de la aorta, cirugía retroperitoneal) Prostatectomía a cielo abierto Procedimientos ortopédicos mayores (p. ej., artroplastia de cadera) En los pacientes sometidos a cirugía electiva que tienen un riesgo significativo de hemorragia se debe considerar sangre de banco para una transfusión autóloga en caso de que se necesite. Debe considerarse la transfusión autóloga, que disminuye los riesgos de infección y de reacciones por transfusión. La cirugía de urgencia tiene un riesgo mayor de morbimortalidad que la misma cirugía realizada de manera electiva.

• Factores de riesgo del paciente

• Los factores de riesgo del paciente son estratificados por algunos médicos que utilizan criterios publicados. La edad avanzada se asocia con disminución de la reserva fisiológica y aumento de la morbilidad si se produce una complicación. Sin embargo, los trastornos crónicos están más estrechamente asociados con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria que la edad por sí sola. La edad avanzada no es una contraindicación absoluta para la cirugía.

• Factores de riesgo cardíaco

• Los factores de riesgo cardíaco aumentan de manera espectacular el riesgo quirúrgico. El riesgo cardíaco perioperatorio es típicamente evaluado mediante el Índice de riesgo cardíaco revisado del American College of Cardiology/American Heart Association. Considera los siguientes factores predisponentes independientes de riesgo cardíaco: Antecedentes de coronariopatía Antecedentes de insuficiencia cardíaca Antecedentes de enfermedad cerebrovascular Diabetes que requiere tratamiento con insulina Creatinina sérica (2,0 mg/dL) El riesgo de complicaciones cardíacas aumenta con el aumento de factores de riesgo: No hay factores de riesgo: 0,4% (95% intervalo de confianza 0,1 a 0,8%) 1 factor de riesgo: 1,0% (95% intervalo de confianza 0,5 a 1,4%) 2 factores de riesgo: 2,4% (95% intervalo de confianza 1,3 a 3,5%) ≥ 3 factores de riesgo: 5,4% (95% intervalo de confianza 2,8 a 7,9%) Un procedimiento quirúrgico de alto riesgo (p. ej., cirugía vascular, intratorácica abierta o procedimiento intraperitoneal) también predice por sí sola un alto riesgo cardíaco perioperatorio .

• Infecciones

• Las infecciones bacterianas fortuitas descubiertas antes de la operación deben ser tratadas con antibióticos. Sin embargo, las infecciones no deben retrasar la cirugía a menos que se implante material protésico; en tales casos, la cirugía debe posponerse hasta que la infección se controle o se elimine. Los pacientes con infecciones respiratorias deben ser tratados y debe demostrarse que la infección se controló antes de recibir anestesia inhalatoria. Las infecciones virales, con fiebre o sin ella, deben ser resueltas antes de que se realice la cirugía electiva, sobre todo si se utilizará anestesia general.

• Desequilibrios hidroelectrolíticos

• Los desequilibrios hidroelectrolíticos deben corregirse antes de la cirugía. La hipopotasemia y la hiperpotasemia deben corregirse antes de la anestesia general para disminuir el riesgo de arritmias potencialmente mortales. La deshidratación y la hipovolemia deben tratarse con líquidos IV previo a la anestesia general a fin de prevenir la hipotensión severa en la inducción, porque la tensión arterial tiende a disminuir cuando se induce la anestesia general.

• Trastornos nutricionales

• La desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias en los adultos. El estado nutricional se evalúa antes de la cirugía mediante los antecedentes, el examen físico y las pruebas de laboratorio. Los indicadores de desnutrición incluyen los siguientes:   Antecedentes de pérdida de peso > 10% del peso corporal en 6 meses o 5% en 1 mes Hallazgos sugestivos del examen físico (p. ej., pérdida muscular, signos de deficiencias nutricionales específicas) Niveles bajos de albúmina sérica

•  Obesidad

•  (IMC> 40 kg/m2) aumenta el riesgo de mortalidad perioperatoria porque estos pacientes tienen un mayor riesgo de trastornos cardíacos y pulmonares (p. ej., hipertensión, hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, CAD). La obesidad es un factor de riesgo independiente para la TEP y la embolia pulmonar; la profilaxis preoperatoria del tromboembolismo venoso está indicada en la mayoría de los pacientes obesos. La obesidad también aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias de la herida (p. ej., necrosis grasa, infección, dehiscencia).

• Anamnesis

• Una anamnesis preoperatoria relevante incluye información sobre:   Síntomas actuales que sugieren una enfermedad cardiopulmonar activa (p. ej., tos, dolor torácico, disnea durante el esfuerzo, hinchazón de tobillos) o infección (p. ej., fiebre, disuria)   Factores de riesgo para hemorragia excesiva (p. ej., trastorno hemorrágico conocido, antecedentes de hemorragias excesivas con procedimientos dentales, cirugías electivas o parto)   Factores de riesgo para tromboembolia TVP   Factores de riesgo para infección   Factores de riesgo para enfermedad cardíaca   Trastornos que se sabe aumentan el riesgo de complicaciones, sobre todo hipertensión, enfermedad cardíaca, renal o hepática, diabetes, asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica   Cirugía y anestesia previas, sobre todo sus complicaciones   Alergias   Tabaco, alcohol y consumo de drogas ilícitas   Uso actual de fármacos con prescripción y sin ella y de suplementos   Antecedentes de SAOS o ronquido excesivo

• Examen físico

• El examen físico debe apuntar no sólo a las áreas afectadas por el procedimiento quirúrgico, sino también al aparato cardiopulmonar y a la búsqueda de signos de infección en curso (p. ej., de las vías respiratorias superiores, la piel). Cuando es probable que se use la anestesia raquídea, los pacientes deben ser evaluados para determinar la presencia de escoliosis y otras anomalías anatómicas que puedan complicar la punción lumbar. Debe señalarse cualquier disfunción cognitiva, sobre todo en pacientes ancianos a quienes se les administrará un anestésico general. La disfunción preexistente puede ser más evidente en el posoperatorio y, si no se detecta de antemano, puede interpretarse como una complicación quirúrgica.

• Estudios complementarios

• En general, se realizan hemograma completo y análisis de orina (glucosa, proteínas y células). Se determinan los electrolitos y la creatinina en suero y la glucosa plasmática a menos que los pacientes se encuentren muy saludables y tengan < 50 años de edad, el procedimiento sea considerado de muy bajo riesgo y no se espere el uso de fármacos nefrotóxicos. Las enzimas hepáticas se miden si se sospechan alteraciones basándose en la anamnesis o el examen físico del paciente. Los estudios de coagulación y el tiempo de sangría son necesarios solo si los pacientes tienen un antecedente personal o familiar de diátesis hemorrágica o un trastorno asociado con sangrado. El ECG se realiza en los pacientes que están en riesgo de coronariopatía (CAD, por sus siglas en inglés), que incluye a todos los varones > 45 y las mujeres > 50. Si va a utilizarse anestesia general, normalmente se realiza una radiografía de tórax (o se revisa una radiografía reciente), pero su utilidad es limitada, sobre todo en pacientes jóvenes y en los que no se sospecha enfermedad cardíaca o pulmonar. Pueden realizarse pruebas de la función pulmonar si los pacientes tienen enfermedad pulmonar crónica conocida o signos o síntomas de enfermedad pulmonar.