Formato de la historia clínica

Nós do fluxograma

• Debe ser amplia, concisa y require una gran habilidad del profesional que la realiza

• El personal debe crear un buen ambiente, de preferencia en el despacho, lo que disminuirá el estrés de ver el sillón dental.

• debemos iniciar con

• Al paciente lo que más le interesa es su dolencia, que puede ser el motivo principal.

• Se solicita nombre, dirección, teléfono, edad (es mejor preguntar fecha de nacimiento), sexo,  lugar de origen y profesión.

• Si es el primer contacto, inicia con

• Es el principal motivo de consulta

• Antecedentes patológicos (enfermedades padecidas por el paciente), enfermedades diagnosticadas por un médico e historia familiar.

• Se anotan en la historia todos los datos obtenidos.

• Es importante describir: - Número: Única o múltiples. - Lesión elemental:  - Forma:  Cuadrada, circular, triangular, pentagonal y si no se distingue una de otra, se dice "predominantemente". - Color: Rojo, azul, marrón, blanco y similar a la mucosa. - Base: Pediculado o sésil. - Localización: Zona topográfica. - Fondo:  (Lesiones hundidas) Limpio (color rojo), sucio (blanco) o granular (cubierto por puntos). - Superficie: Lisa, rugosa o lobulada. - Bordes: Bien definidos o irregulares.

• Cuando encontremos una lesión

• Podemos complementar con preguntas

• ¿Cuándo aparecieron y de qué forma? ¿Cómo han evolucionado? ¿Que síntomas ha presentado?

• Forma de los labios, relaciones con estructuras anatómicas vecinas, alteraciones en la coloración.

• (Con yemas de los dedos) Consistencia, movilidad, buscando tumefacciones, hipertrofia de glándulas, etc.

• Se explora tanto en el interior como en el exterior de la cavidad oral. Valorar forma, tamaño, color, movilidad (evaluar movimientos), si está depapilada, seca. Importante preguntar sobre tabaquismo, localizar algún elemento traumatizante.

• Palpación intra y extrabucal, con ambas manos. Recordar todos los elementos anatómicos de esta sona para no confundirlos con patologías.

• Permite al clínico establecer diagnóstico presuntivo y derivar al profesional indicado.

• Evolución del motivo de la consulta, incluye; inicio, tratamientos previos y cambios en sintomatología.

• No tienen nada que ver con la salud del paciente, alimentación, hábitos (puede entrar consumo de drogas o alcohol), inmunizaciones, etc.

• Temperatura: Grado de calor corporal constante. La toma axilar es la más cómoda para el paciente. - Normal: 36.5 - 37-2ºC.

• Pulso: Frecuencia cardiaca (veces que late el corazón por minuto). La técnica más utilizada es la arterial radial en la muñeca. - Normal: 60 - 100 lpm.

• Frecuencia respiratoria: Veces que una persona respira por minuto. Se cuenta las veces que se eleva el tórax cuando el paciente está en reposo. - Normal: 12 - 24 res./min.

• Presión Arterial: Presión que la sangre contra las paredes vasculares. Se toma en cuenta ambos tipos de presión, se mide con estetoscopio y esfingomanómetro. - Normal: 120/80 mm Hg.

• Cráneo

• La exploración es en dirección craneo caudal. Se divide en dos zonas anatómicas.

• Exploración es vital en pacientes que han sufrido traumatismos. Se observa la posición, forma y proporción. 

• - Palpación:  Movimientos rotatorios y suaves, desde anterior a posterior. No deben existir zonas sensibles al tacto o depresiones. Hay que palpar también arterias temporales. En los niños, las suturas sí son palpables, lo mismo con las fontanelas. - Percusión y auscultación: (Solo en determinadas situaciones patológicas) En individuos con diplopía, anomalía vascular del cerebro.

• Sirven para confirmar o descartar diagnósticos. A menos que la historia clínica o la exploración física lo indique, no es obligatorio solicitar estudios en todos los casos.

• Radiografías Evalúa toda la estructura dental. Se toman periapicales, de aleta de mordida, lateral de cráneo (valoración de traumatismo, ortodoncia) y panorámica (valoración integral).

• Estudios con medio de contraste Sialografía (funcionamiento de glándula salival mayor) y angiografía (limitada a lesiones vasculares como hemagiomas o malformaciones vasculares).

• Tomografía computarizada Permiten obtener información no disponible por otro medio. Se realizan modelos tridimensionales. Indicada en infecciones cervicofaciales, quistes y tumores de los maxilares.

• Modelos faciales y/o dentales, claves para un diagnóstico adecuado. Los modelos faciales son útiles en la realización de prótesis faciales, planeación de cirugías de cierre labial y realización de obturadores..

• Química Sanguínea Valoración del balance hidroeléctrico del paciente, control de glucosa y valoración de la función renal por medio de la creatinina y ácido ureico.

• Biometría hemática Muestra cantidad de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. El estudio debe solicitarse como preoperatorio en la cirugía mayor, y en procedimientos donde pueda esperarse un sangrado abundante.

• Procedimiento de rutina

• Se utiliza en diferentes especialidades para iniciar el abordaje diagnóstico en lesiones que involucran epitelio en la superficie. Indicada en lesiones eritematosas sospechosas de candidiasis, células acantolíticas en sospecha de pénfigo vulgar y eritroplasias.

• La citología exfoliativa nunca tiene que sustituir a la biopsia.

• Es muy importante identificar correctamente las lesiones para poder dar un tratamiento específico. Es la remoción de una muestra de tejido para su examen histopatológico.

• - Lesión que persista por más de 2 semanas. - Lesiones hiperqueratósicas persistentes. - Cambios inflamatorios sin causa aparente y/o que persistan por 2 semanas. - Lesiones sospechosas de malignidad.

• Indicada en

• Cara

• Se registran facies (gestos), simetría, proporciones, coloración, hidratación y elasticidad.

• - Palpación:  Palpación bimanual centrípeta en dirección craneocaudal. Se buscan aumentos de volumen, depresiones, zonas dolorosas o con sensibilidad alterada.

• Confidencialidad El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio de la medicina. La historia clínica es el documento más privado que existe de una persona.

• Seguridad No solo datos de identidad, sino del facultativo y todo el personal que intervenga en la asistencia.

• Disponibilidad Siempre disponible, se facilita en casos legalmente contemplados, reservando siempre la confidencialidad.

• Única Es única para cada paciente, ya que se declaran las labores asistenciales y económicas.

• Legible Una historia clínica no legible dificulta el ejercicio de su labor asistencial, puede derivar en una mala interpretación de datos obtenidos en ella.

• Palpar de manera bilateral. Se realiza usando 2 o 3 dedos. Hay que registrar puntos de dolor.

• - Temporal: Se examina por tercios según los tipos de fibras del músculo, de anterior a posterior.

• - Masetero:  Dirección craneocaudal. Solicitamos al paciente que muerta para localizar los límites del músculo.

• - Pterigoideo lateral: Examinación indirecta. Se coloca una mano a la altura de la rama de la mandíbula, la otra en el mentón. Se le pide al paciente que abra mientras nosotros se lo impedimos. En caso de anomalía, el paciente presenta dolor intenso o ruido a la altura del ATM.

• - Pterigoideo medial: Examinación indirecta. El dentista coloca sus dedos en forma de pinza entre las arcadas del paciente, se le pide que muerda mientras nosotros lo impedimos. En caso de anomalía, el paciente manifiesta "dolor debajo de la lengua" o "dolor detrás de la garganta".

• - Palpación: Se accede a la cara lateral de la cápsula (1 cm por delante de la oreja), si hay dolor es señal de capsulitis. Después se introduce con delicadeza el dedo meñique al canal auditivo para palpar la cara posterior de la cápsula. - Auscultación: Se le pide al paciente que abra y cierre varias veces. Se realiza auscultación de ambas articulaciones.

• El conocimiento. dela anatomía y función de las cadenas linfáticas es de suma importancia en la historia natural y evolución de las patologías neoplásicas. Se palpan con los dedos índice y medio.

• Preauriculares, retroauriculares, occipitales, amigdalinos, submandibulares, submentonianos, cadena cervical superficial y profunda, y supraclaviculares.

• Se realiza siguiendo las 14 zonas topográficas.

• Debe disponerse del equipo de protección (mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables) y espejo dental

• Labios, borde bermellón, mucosa labial, comisuras, carrillos, paladar uro, paladar blando, istmo de las fauces, dorso lingual, bordes laterales, vientre de la lengua, psio de boca, encía y dientes.

• Especial importancia en

• FORMATO DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Datos - Nombre: Paulo Eduardo Nahuatlato Neri. - Materia: Propedéutica y Semiología II. - Carrera: Licenciatura en Cirujano Dentista. - Maestra:  Maria Guadalupe Galván Salcedo. Fuentes Bibliográficas: - Chímenos Kustner, E. (2016) La historia Clínica en Odontología. Barcelona, España: MASSON. Páginas: 86 - 92, 104 - 110 - Ibáñez Mancera, N. G. (2015). Propedéutica y Semiología en Odontología. Barcelona, España: Elsevier. Páginas: 9 - 14, 41 - 47, 66 y 225 - 236 - Padrón Chacón, R. (2008). Propedéutica clínica y fisiopatología odontológica fundamental. Ciudad de La Habana, Cuba: Editorial Ciencias Médicas. Página: 14.

• Características

• Interrogatorio o anamnesis

• Exploración General

• Exploración de la cavidad oral

• Estudios Complementarios

• El instrumento que nos va a permitir entrar en contacto con el paciente. Constituye una garantía medicolegal de atención adecuada al paciente.

• Formato de la Historia Clínica

• Ficha de Identificación

• Motivo de Consulta

• Dolor

• Antecedentes Personales

• Antecedentes no patológicos

• Padecimiento Actual

• Interrogatorio por aparatos y sistemas

• Signos Vitales

• Cabeza

• ATM

• Cadenas Ganglionares

• Músculos

• Labios

• Lengua

• Piso de boca

• Imagen

• Modelos de estudio

• Análisis de Sangre

• Biopsia

• Citología Exfoliativa