HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

Evaluación del paciente
1. Completa
  1. Paciente nuevo
    1. En consulta
    2. En hospital
  2. abarcar
    1. Elementos de la historia de salud
    2. Exploración física exhaustiva
      1. TÉCNICAS
        Medición Presión Arterial
        Valoración Presión Venosa
        Auscultación Cardíaca
        Exploración Ginecológica
        Detección Hepatomegalia y esplenomegalia
2. Dirigida
  1. Orientada a problemas
    1. Específicos
  2. Pacientes conocidos
  3. Pacientes por revisión sistemática
  4. Asistencia urgente
  5. Preguntar
    1. Edad
    2. Síntomas
3. Datos
  1. Objetivos
    1. lo que detecta en exploración
    2. Hallazgos de exploración física
  2. Subjetivos
    1. lo que el paciente dice
    2. Antescedentes
      1. Motivos de consulta
      2. Anamnesis por sistemas
Anamnesis completa del adulto
1. Componentes
  1. 1. Datos de Afiliación
    1. Edad
    2. Sexo
      1. Género
    3. Estado Civil
    4. Profesión
      1. Ocupación
    5. Nombre Completo
    6. Cédula de Identidad
    7. Religión
    8. Nacionalidad
      1. Etnia
      2. Grupo cultural
    9. Residencia
      1. Habitual
      2. Ocacional
    10. Tipo de sangre
    11. Contacto de emergencia
  2. 2. Motivo de consulta
    1. Palabras del paciente
    2. " "
  3. 4. Enfermedad Actual
    1. Problemas que motivan la solicitud de atención del paciente
      1. Inicio del problema
      2. Contexto en que apareció
      3. Posibles tratamientos
        Medicamentos
      4. Síntomas principales
        Localización
        Calidad
        Cantidad / Intensidad
        Cronología
        inicio, duración y frecuencia
        Contexto en que ocurren
        Factores que agraban / alivian los síntomas
        Manifestaciones asociadas
  4. 3. Antecedentes
    1. PATOLÓGICOS
      1. Antescedentes Familiares
        ¿Algun familiar cercano ha sufrido: Diabetes, Hipertención Arterial, Asma, Cáncer, Enfermedades Cardiovasculares ... ?
      2. Antecedentes personales
        Enfermedades del Adulto
        Clínicas
        Diabetes
        Hipertensión
        Hepatitis
        Asma
        VIH
        Número y sexo de las parejas
        Prácticas sexuales de riesgo
        Algún miembro de su familia directa como mamá, papá, abuelos, tíos, primos, ¿Han tenido ...?
        Quirùrgicas
        fechas, indicaciones y tipo de operación
        Psiquiátricas
        Enfermedades y fechas
        diagnóstico, hospitalizaciones y trataminetos
        ¿Algún miembro de su familia directa ha tenido enfermedades como: ansiedad, depresión, anorexia, bulimia ... ?
        Traumatológicas
        Ha tenido alguna vez una fractura, caída, esguince ...? ¿Hace cuánto tiempo fue? ¿Recibió algun tipo de tratamiento?
        Hospitalización
        ¿Cuál fue la causa? ¿Hace cuánto tiempo fue? ¿Tubo complicaciones?
    2. NO PATOLÓGICOS
      1. Antescedentes personales
        Enfermedades Pediátricas
        Sarampión
        Rubeola
        Parotiditis
        Tos ferina
        Fiebre reumática
        Varcela
        Escarlatina
        Poliomelitis
        Durante su infancia, ¿presentó alguna enfermedad como ...?
        Pruebas de detección
        Tuberculina, Citología Vaginal, mamografía, colonoscopía, análisis de colesterol, etc.
        Hábitos saludables
        Vacunas
        ¿Se ha vacunado contra?
        Contra: Tétanos, Tos ferina, parotiditis, rubéola, gripe, varicela, hep. B, neumococo, herpes zóster
        Sueño
        ¿Cuántas horas de sueño al día tiene?
        ¿Es reparador?
        Alimentación
        ¿Cuántas veces al día come?
        ¿En qué se basa su alimentación?
        Micción
        Defecación
        ¿Con qué frecuencia al día/semana?
        Actividad Física
        Alergias
        ¿A qué? ¿Qué reacción?
        Antecedentes Ginecoobstétricos
        Mujer
        ¿A qué edad fue su primera menstruación? ¿Tiene vida sexual activa? ¿Utiliza métodos anticonceptivos? ¿Ha tenido usted? .....
        Menarquia - Menopausia
        FUM
        Duración y frecuencia del ciclo
        Embarazos, partos, abortos
        Vida sexual
        Métodos anticonceptivos
        Enfermedades de transmición sexual
        Hombre
        VIda sexual
        Enfermedades de transmisión sexual
        Métodos anticonceptivos
        ¿Tiene vida sexual activa? ¿Ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual? ...
      2. Antescedentes Sociales
        Hábitos Tóxicos
        Alcohol
        ¿Cuántos vasos? ¿Bebe hasta la embriagues?
        Tabaco
        ¿Cuántos por día, mes, año?
        Drogas
        ¿Qué tipo de droga? ¿De qué manera?
        ¿Con qué frecuencia?
Fecha y hora
Examen Físico
1. 1. Preparación del entorno
  1. Cómo abordar al paciente
  2. Regular iluminación y entorno
  3. Comprobar equipo
    1. Estetoscopio, guantes, termómetro, linterna, depresores linguales, algodón, etc.
  4. Dar comodidad al paciente
  5. Determinar la secuencia de la exploración
    1. "De la cabeza a los pies"
2. 2. Técnicas de exploración
  1. Inspección
  2. Palpación
  3. Percusión
  4. Auscultación
3. 3. Exploración física
  1. Reconocimiento general
    1. Talla, peso, higiene, olor corporal, postura, constitución
  2. Signos vitales
    1. Presión Arterial, pulso, respiración, temperatura
  3. PACIENTE SENTADO
    1. Inspeccionar
      1. Cabeza, cuello, ojos , oídos, nariz, garganta
      2. Espalda, tórax, pulmones
      3. Mamas, axilas, nódulos
      4. Estado mental, sistema motor y sensitivo
  4. PACIENTE DECÚBITO SUPINO
    1. Inspeccionar
      1. Cara anterior del tórax y pulmones
      2. Sistema cardiovascular
      3. Abdomen
      4. Miembros inferiores
      5. Reflejos, pares craneales
  5. PACIENTE DE PIE
    1. Inspeccionar
      1. Sistema vascular periférico
      2. Sistema músculoesquelético
      3. Genitales y hernias
      4. Sistema Nervioso
  6. EXPLORACIONES ADICIONALES
    1. Hombres
      1. Tacto rectal
    2. Mujeres
      1. Exploración rectal y de genitales
Plan Terapeutico
1. 1. Identificar hallazgos anómalos
2. 2. Localizar anatómicamente las manifestaciones
3. 3. Interpretar los hallazgos señalando el proceso más probable
4. 4. Proponer hipótesis sobre la naturaleza del paciente
5. 5. Verificar las hipótesis y establecer un diagnóstico de trabajo
6. 6. Elaborar un plan con el cual el paciente esté de acuerdo
Referencia
1. Bickley, S., & Szilagyi, P. (2013). Generalidades: Exploración física y anamnesis. In Bates. Guía de exploración física e historia clínica (11th ed., pp. 31-55). Barcelona, Expaña: Lippincott Williams & Wilkins.

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