Dolor torácico causado por
la acumulación de
metabolitos resultantes de
la isquemia miocárdica
causa frecuente obtruccion
ateromatosa de loas G.vasos
coronarios
CAD= Angina de
esfuerzo (típica)
cuando el requerimiento miocárdico de oxígeno
aumenta (durante ejercicio), Fl. sanguíneo
Coronario no se incrementa proporcionalmente.
es posible reducir la necesidad de oxígeno al
aminorar el trabajo del corazón o desplazar el
metabolismo del miocardio a sustratos que
necesiten menor cantidad de oxígeno por
unidad del ATP
Angina variante
(prinzmental)
Hay espasmos de vasos
coronarios que puede
revertirse con nitrato o
antagonistas de los
conductos del calcio
desequilibrio entre el
requerimiento miocárdico
de oxígeno y el oxígeno
suministrado por los
vasos coronarios.
Isquemia silenciosa
o ambulatoria (no
presenta dolor)
Angina inestable
(S.Cr.Agudo) se presentan
en reposo y aumentan
intesidad, frecuencia,
duración de dolor T
Amento de resistencia de
las art. coronarias
epicárdicas o de pequeños
coagulos plaquetarios que
se forman en la proximidad
de la placa aterosclerótica
alto riesgo de infarto
miocárdico y muerte
(es urgencia médica)
Medidas radicales para mejorar
aporte de oxígeno y reducir la
necesidad del mismo
FISIOPATOLOGÍA
Elementos
determinante de la
necesidad miocárdica de
oxígeno
Necesidad de oxígeno del miocardio
son grandes ya que extrae el 75% del
oxígeno útil incluso en situaciones en
que no hay sobrecargar. (incrementa
cuando +Fr del latido y la
contractilidad del corazón, la P.A o el
volumen ventricular)
*Tensión parietal *T.
intraventricular,
*Radio ventricular
(volumen) *Espesor
de la pared
*Frecuencia cardiaca
*Contractilidad
Determinantes del
flujo sanguíneo
coronario y suministro
miocárdico de O2
Corazón normal,+ demanda de
O2 se satisface con + flujo
S.coronario (Relacón con la
P.a.diastolica = su duración es
un F.limitante para perfusión
-Taquicardia)
F.s coronario tiene relación
inversamente proporcional con
la R.V.Coronaria- depende de
factor intrinseco
El endotelio dañado
de los V.coronarios
altera su capacidad
para dilatarse y
+R.V.Coronaria.
Factores
determinantes
del tono vascular
1.- Incremento
de cGMP
2.- Disminución del
Ca 2+ intracelular
Reduce Ca intracelular por acción de antagonista del conducto de Ca
generan vasodilatación, modulador de cinasa de la cadena ligera de
miosina. Los B bloqueantes y antagonistas de Ca disminuyen la
prenetración de Ca en C. miocárdicas = --FC y necesidad de O2
3.- Estabilización o
prevención de la
despolarización de la
membrana de las C.
de músculo liso
vascular.
4.- Incremento del cAMP
en células del músculo
liso vascular:
+ rapidamente la inactivación de la cinasa de cadena
ligera de la miosina. Mecanismo de los agonistas B2
no se utilizan para angina porque estimula de
manera excesiva el miocardio y el fenoldopam
agonista D1 utilizado en emergencia hipetensiva
El cGMP + Permeabilidad de conductos K activado
por Ca = Se abre conductos de K por sulfato de
minoxidilo.
Hace desfosforilación de las cadenas ligeras
de miosina y van a impedir interacción con
la actina. ON va a inducir la activacion de las
guanililciclasa (nitroprusiato y nitratos.
Farmacos
Disminuyen el tamaño, fr.
latido o fuerza del
corazón también atenúan
la necesidad de oxígeno.
Vasodilatadores
Nitratos orgánicos
(nitroglicerina * sublingual
/15-20min atenua agregación
plaquetaria, *trasdérmica). es
para tratamiento inmediato
Son esteres
polialcohólicos simples
de Ac. Nítrico y nitroso
El higado tiene una reductasa de
nitratos orgánicos, por lo que su
biodisponibilidad es baja en la via oral.
Pentaeritritol* V.O acción
prolongada +6 horas
Nitrito de isosorbida* liq. volátil
que era inspirado, ya no se usa*
nitratos semivida de 2-8 min.
metabolitos de nitroglicerina hasta
3h. *Mono nitrito de isosorbida
*100% biodisponibilidad V.O
Farmaco dinámica
Mecanismo
de acción en
M.liso
Nitroglicerina *Se activa con la liberación de ON, nitroprusiato donador
de ON, la activacion depende de ALDH2 y ALDH3 son indispensables
para liberación de ON de la nitroglicerina y el tetranitrato de
pentaeritritol. / ON se mezcla con Hem de la guanililciclasa S. --- +
cGMP--- Relajación del M.liso (PGE o PGI2)**** Posible respuesta refleja =
Hipotensión / --G. sulfhidrilo en el tejido causando una tolerancia.
Efectos en S. orgánico
(carece efecto en
M.cardiaco y
esquelético)
1.M.liso vascular = Relajación de venas ----- +
capacitancia y - la precarga V. * provoca cefalea
pulsátil, palpitaciones en art temporal. /
Indirectamente causa respuesta en los
baroreceptores y mecanismos hormonales ---- baja
taquicardia y + contractilidad, retiene NA y agua.
2. Otros órganos con M.liso vascular= en los bronquios, T. digestivo y
V. genitourinarias causa relajación/ +cGMP causa desfosforilación
de las cadenas ligeras de miosina y con ello relajación +erección
3.- Acción en plaquetas= - Agregación
plaquetaria. * posible beneficio en la
angina intestable-
4.- Efectos adversos. Nitrito--- metahemoglobina--
pseudocianosis-- hipoxia hística y muerte. /
intoxicación , cambia flora int, en lactantes
Efectos Tóxicos y tolerancia
Vasodilatación Terapeutica ----- Hipotensión ortostática,
taquicardia, cefalea pulsatil* contraindicado en hipertension
intracraneal / Tolerancia: * Taquifilaxia por exposicion
prolongada, obreros que trabajan con compuestos volátiles =
cefalea y mareo transitorio (enf. de lunes)/ Cancer esofágico y
gástrico en personas que estan expuesta a humo de tabaco.
Mecanismo de efecto clínico
Usos clínicos
Acción Breve: Nitroglicerina *sublingual acción
20-30min, intravenosa accion rapida se usa en angina
grave . / Dinitrato de isosorbida* sublingual duración
10-60min
Acción prolongada: Nitroglicerina * parche, ingerible, pomada. /
Dinitrato de isosorbida (Sublingual, oral, masticable. / Mono
nitrato de isosorbida/ Tetranitrato de pentaeritritol
Otros vasodilatadores: Nicorandilo; dilata Art.Coronarias
normales y reduce precarga y poscarga / Molsidomina es
un profarmaco que ayuda a liberar ON.
Antagonistas
del calcio /
profilaxia
Van a reducir potencia contractil. *M cardiaco
depende de la entrada de Ca, al disminuirla
causa relajación prolongada en M.liso,
-contractilidad - función e impulsos Nodulo
Sinusal y conducción Atrioventricular. * se
puede revertir con el uso de
simpaticomiméticos
Mecanismo de acción
La nifedipina y otras
dihidropiridinas se ligan al
sitio de union alfa 1 del canal
Ca, el verapamilo y el
diltiazemlo lo hacen con
receptores similares.
Bepridilo bloque los conductos Na y Ca
Efectos de órganos y sistemas
1.- M.liso * Relajación bronquial, gastrointestinal y uterino,
/ --P.sanguinea -- R.V. periferica, -- espasmos coronarios , /
Dihidropiridinas * +efecto en el corazón que el dilitiazem
(mujeres mas sensibles a efecto hipotensor) y verapamilo.
Nimodipina es mas selectivo para los vasos sanguineos
cerebrales
2.- Miocardio. Atenúa necesidad de O2/ Bloquean
taquicardia en celulas que depende de Ca
(verapamilo, diltiazemn)* N. A.V
3.- M. estriado. Mantienen la contracción y excitación
4.-Vasoespasmos e infarto cerebral despues de la hemorragia
subaracnoidea. Nimodipina: Afinidad por vasos del cerebro, -
mortabilidad en hemorragia subaracnoidea. / Nicardipina:
efectos similares en art. cerebrales evita vasoespasmo que
surge en accidente cerebrovascular
5. Otros efectos: Verapamilo mas involucrado en la F. cardiaca, Inhiben la
liberación de la insulina a dosis altas, bloquea la glucoproteina P encargada
de transportar farmacos ajenos fuera de células cancerosas, revierte la
resistencia demuchas celulas cencerosas a quimioterapéuticos./ Atenuar la
agregación plaquetaria, .
Efectos tóxicos: Depresión
grave de función cardiaca,
bradicardia, bloqueo AV e
Insuficiencia cardiaca
Mecanismos de los efectos clinicos
buena eficacia comprobada en HTA y
taquiarrtimias supraventriculares. / moredad en
miocardiopatía hipertrófica, migraña, fenómeno
de Raynaud
Nifedipina * eficaz en parto prematuro riesgo de toxicidad , /
atosiban, nifedipina no - la conducción AV y por tal razón
puede utilizarse con mayor seguridad verapamilo o diltiazem
en presencia de anomalías de la conducción AV.
Verapamilo, ditiazem + B bloqueantes
= bloqueo AV, depresion funcional del
ventriculo* no usar en ins. cardiaca. /
Personas Hipotensas las
dihidropiridinas pueden atenuarlas
mas. / Verapamilo y Diltiazem = utiles
en taquicardias, flutter, fibrilación
auricular, efectos antiarrtimicos.
Angina inestable no se recomienda el uso de liberación
prolongada puede causar hipertermia, edema periferico
y *estreñimiento , * se puede dar diltiazem
Vasodilatadores especiales. Dipiridamol * vasodilatador
coronario extremadamente eficaz pero no en angina, /
Adenosina se usa en medición del flujo coronario
m+aximo en pacientes con enf. coronaria y - conduccion
AV o la antagoniza se usa en taquicardias.
Bloquean
canales tipo L
Rediistribuyen el
F.Coronario y + el
aporte de O2 al
tejido isquémico
Bloqueadores (antagonistas)
B, no son vasodilatadores,
utilidad profiláctica
Carvedilol y Nebivolol son vasodilatadores * Angina de esfuerzo, efecto
sobre hemodinamia. / Disminuye -FC,PA, contractilidad y el consumo de
CO2* NO DAR A pacientes con asma, broncoespasmo, bradicardias graves,
bloqueo AV, sindrome de bradicardia- taquicardia, insuficiencia grave y
ventriculo izquierdo inestable.
Nuevos fármacos anti anginosos
Ranolazina: - corriente tardia de Na = facilita entrada de Ca por la
bomba Na-Ca = - Tensión diastólica, contractilidad y trabajos cardiacos
se usa en angina inestable pero no reduce la morbilidad en sindrome
coronario agudo, prolonga QT en pacientes arteripatía y inhibe meta. de
digoxina y simvastatina.
Trimetazidina inhibidores de pFOX: Regulador metabólico = inhibidor de
oxidación de AC. grasos= Mejora el estado metabolico del tejido isquémico *
menos necesidad de oxigeno, * en angina inestable.
Alopurinol: inhibe oxidasa de xantina= prolonga el tiempo de
ejercicio en pacientes con angina ateroesclerótica
Ivabradina1. Inhiben conductos de calcio If= reduce la F.resp= inhiben
conducto de Na activado por la hiperpolarización en el nodulo SA, reduce
ataques angionoso, * se usa Anginae insuficiencia cardiaca.
Fasudilo: Inhibe las cinasas Rho (ROCK) = relajación vascular,
reduce espasmo vascular coronario en animales, en pacientes
con CAD mejoró en desempeño de pruebas de esfuerzo.
Tratamiento CAD (procedimientos médicos,
quirurgicos). La angina resistente al
tratamiento y los sindromes coronarios
agudos se tratan mejor con revascularización
fisica, injerto de dereivacion arterial, en
sindrome coronario agudo es necesario
colocar endoprotesis
Tratamiento inicial del CAD se la hace con
respecto a estilo de vida y factores de
riesgo: como el tabaquismo, hipertensión,
hiperlipidemia, obesidad, depresión clinica,
ademas de farmacos antiplaquetarios.
Tratamiento farmacológico consta de AC.
acetilsalicilico, antagonistas del recp. para ADP y
Farmaco reductores de lípidos en especial
estatinas. * se previene infarto de miocardico y la
muerte consiste en antiplaquetario. *IECA -
riesgo de problemas cardiacos adversos.
Farmacos que cambien el
metabolismo para que +glucosa
se utilice (inhibidores de la
oxidación de AC. grasos =
--necesidad de O2) (sin alterar
la hemodiámica)
Oxidación de los Ac.
grasos necesita +
cant. O2 por unidad
de ATP generado.
El miocardio prefiere a Ac.
grasos como sustrato para
la generación de energía
Tratamiento según la angina:
Inestable e infarto de miocardio: * endoprótesis en coronarias, F.
antilipídicos, heparona y antiplaquetarios
Esfuerzo: nitratos, los antagonistas de los conductos de calcio y los antagonistas que prolongan el
lapso que media hasta el comienzo de la angina y la depresión del segmento ST.
Angina estable en mantenimiento, puede ser con nitratos de larga acción, antagonistas de los conductos de
calcio o antagonistas B, depende de cada paciente y su respuesta. / Hipertensos: Antagonistas de liberación
lenta o de larga acción de los conductos de calcio o antagonistas B. / Normotensos: Nitratos de larga. acción
bloqueador B con otro antagonista de los conductos del calcio diferentes * nifedipina y verapamilo son +
eficaces que darlos solos.
Vasoespástica. Los nitratos y los antagonistas de los conductos del calcio pero no los bloqueadores B,
sirven para aliviar y evitar episodios isquémicos en individuos con angina variante.
Inestable y S. coronario agudo: Antiplaquetarios la combinacion de ácido acetilsalicilico y clopidogrel