Historia Clínica

Se define:
1. Documento detallado y ordenado de los acontecimientos pasados y actuales de un enfermo.
  1. Que resume:
    1. La herencia y hábitos, fisiología, psicología, ambiente, etiología y evolución de la enfermedad.
Evolución histórica:
1. 4,500 años atrás: 4 pilares del examen médico: Observación, auscultación, palpación.
  1. Etapa hipocrática: catástasis, origen de la historia clínica
    1. Etapa observacional: anatomo-patológica, autopsias
      1. Siglo XVIII: Clinica pura: Historia Morbi, Anatomoclínica: síntomas-hallazgos anatómicos
        Siglo XVIII: Historia morbi + anatomopatológicos
        Siglo XIX: Anatomía patológica (medicina organicista), fisiología, fisiopatología (medicina experimental), bioquímica y bacteriología (medicina pausterina) = CLÍNICA
        Siglo XX
        Unidad cuerpo y alma (hombre = ser espiritual).
        El enfermo = Unidad biológica y psico-social.
        Automatización de la medicina: trato deshumanizado. Un buen médico: La historia clínica permite ver quien está detrás del caso clínico, y comprender el caso clínico en función de él.
Objetivos:
1. Patografía
  1. Documentar estado de salud desde el análisis a la respuesta de la terapéutica
  2. Calidad
    1. Del trabajo
      1. En la orientación de la examinación al enfermo durante el curso evolutivo de la enfermedad.
    2. De asistencia
      1. Que es prestada al enfermo.
    3. Condiciones intelectuales del médico
      1. Estilo único, claro, detallado y conciso,
      2. Instrumento
        Para la enseñanza
        Para la investigación aplicada o clínica
        En estudios de salud: morbilidad, mortalidad, epidemiológicos.
        Documento legal
        Que plasma el quehacer médico, por tanto: CONFIDENCIAL
Metodología
1. Anamnesis
  1. NORMAS
    1. Secreto médico
      1. Simpatía equilibrada
        No enjuiciar
        Dirigir al paciente para no desviar su afección principal
        Honestidad, mentiras piadosas.
        Vocabulario a nivel del paciente
        Gentileza, dignidad personal
  2. SUGERENCIAS
    1. El médico debe:
      1. Tratar de:
        Descubrir la causa de la enfermedad
        ¿No tiene ninguna idea del porqué?
        Saber qué significa para el paciente su enfermedad
        Estar atento al significado de las palabras del paciente
      2. No dar por sentado el entendimiento hacia el aspecto personal de la enfermedad
      3. No contestar sus propias preguntas
      4. Saber que:
        A veces la negación = afirmación, o viceversa
        Las acciones son mejor que palabras= Exploración física
        No todas las enfermedades son orgánicas, si no psíquicas
  3. Es la parte subjetiva del paciente
    1. Se compone de:
      1. Datos de afiliación
        Antecedentes personales
        No patológicos
        Infancia, vivienda, ocupación, vida sexual, situación familiar, higiene.
        Patológicos
        Enfermedades, medicación
        Heredofamiliares
        Edad, muerte, enfermedades.
        Enfermedad actual (motivo)
        ¿Cuándo iniciaron los síntomas¡?¿Cuál fue el primero?¿Qué estaba haciendo cuando iniciaron?¿Buscó ayuda?
        Antecedentes por aparatos y sistemas
2. Exploración física
  1. Es la parte objetiva del médico
    1. Consta de:
      1. La inspección, palpación, percusión y auscultación
        Por medio de:
        Los sentidos
        Herramientas como oftalmoscopio, estetoscopio, etc.
        En orden cefalocaudal.
3. Exámenes complementarios
  1. De laboratoio
  2. De gabinete
4. Diagnóstico
5. Tratamiento
  1. Realizado principalmente:
    1. Por el diálogo y la exploración física

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	Criado por Marisol Benítez quase 4 anos atrás