29051786
Descrição
Mapa Mental por Luiza Braga, atualizado more than 1 year ago
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Criado por Luiza Braga
quase 4 anos atrás
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FARMACODERMIAS
- definida como doenças tegumentares (pele
e/ou mucosas) e/ ou sistêmicas, produzidas
direta ou indiretamente pelo uso de
medicamentos, introduzidos no organismo
por ingestão, injeção, inalação, instilação ou
contato
- as reações medicamentosas mais
freqüentes são o exantema, a urticária e
o eritema fixo medicamentoso
- as reações graves são o espectro síndrome de
Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica
tóxica (NET) e síndrome de hipersensibilidade
à droga ou drug rash with eosinophilia and
systemic symptons (DRESS)
- pode ocorrer por: excesso da dose do
medicamento, efeito colateral, efeito
tóxico, reação individual diferente do
efeito terapêutico (idiosincrasia), por
interação com outros medicamentos em
uso ou, ainda, por reação alérgica
- dentre os diversos medicamentos, alguns
são causas mais freqüentes das reações
medicamentosas cutâneas, como as
penicilinas, as sulfonamidas e os
anticonvulsivantes
- dentre os diversos medicamentos, alguns
são causas mais freqüentes das reações
medicamentosas cutâneas, como as
penicilinas, as sulfonamidas e os
anticonvulsivantes
- pode ocorrer por: excesso da dose do
medicamento, efeito colateral, efeito
tóxico, reação individual diferente do
efeito terapêutico (idiosincrasia), por
interação com outros medicamentos em
uso ou, ainda, por reação alérgica
- as reações graves são o espectro síndrome de
Stevens-Johnson (SSJ), necrólise epidérmica
tóxica (NET) e síndrome de hipersensibilidade
à droga ou drug rash with eosinophilia and
systemic symptons (DRESS)
- as reações medicamentosas mais
freqüentes são o exantema, a urticária e
o eritema fixo medicamentoso
- epidemiologia
- aprox. 45% das reações
medicamentosas acometem a pele
- departamentos de dermatologia, as reações
medicamentosas representam 2% das
consultas ambulatoriais e 5% das internações
- número de drogas utilizadas
- idade
- infecções virais - mononucleose, aids
- variação genética no metabolismo da
droga – acetiladores lentos
- dose
- dose
- variação genética no metabolismo da
droga – acetiladores lentos
- infecções virais - mononucleose, aids
- idade
- fatores de risco
- gravidez
- doenças de base
- doenças de base
- gravidez
- número de drogas utilizadas
- departamentos de dermatologia, as reações
medicamentosas representam 2% das
consultas ambulatoriais e 5% das internações
- aprox. 45% das reações
medicamentosas acometem a pele
- classificação
- exantemas
- principais drogas: aminopenicilinas; ■
sulfonamidas; ■ cefalosporinas; ■
anticonvulsivantes; ■ alopurinol.
- eritema generalizado, agudo e
de duração relativamente curta
- forma mais comum de
erupção medicamentosa
- 10 a 20% dos exantemas na infância
são causados por drogas, enquanto
este percentual sobe para 50 a 70%
nos adultos.
- infecções virais aumentam a incidência
desta reação medicamentosa. Cerca de 60 a
90% dos doentes com mononucleose que
fazem uso de aminopenicilina irão
apresentar erupção medicamentosa
- erupção fixa medicamentosa
- é caracterizada pela recidiva da(s)
lesão(ões) na mesma localização, após
reexposição ao medicamento
- maioria dos casos está na faixa etária
de 20 a 40 anos. Alguns relatos
apontam predominância no sexo
masculino
- principais drogas: fenolftaleína; ■
penicilinas; ■ trimetropin; ■
sulfametoxazol; ■ tetraciclinas; ■
griseofulvina; ■ ibuprofen; ■ barbitúricos.
- DRESS = síndrome de
hipersensibilidade à droga
- pode ser definida pela tríade: febre,
erupção cutânea e acometimento de
órgãos internos
- i febre,rash cutâneo, linfoadenomegalia,
hepatite, anormalidades hematológicas
com eosinofilia e linfócitos atípicos e
pode envolver outros órgãos
- taxa de mortalidade de cerca de
10%
- estima-se que ocorra em 1 a cada 1.000 a
10.000 exposições aos
anticonvulsivantes aromáticos e
sulfonamidas
- principais drogas: anticonvulsivantes
aromáticos (fenobarbital, carbamazepina e
fenitoína); minociclina; ■ sulfonamidas, mais
freqüentemente dapsona e sulfassalazina; ■
trimetropim; ■ alopurinol; ■ anti-retrovirais
- principais drogas: anticonvulsivantes
aromáticos (fenobarbital, carbamazepina e
fenitoína); minociclina; ■ sulfonamidas, mais
freqüentemente dapsona e sulfassalazina; ■
trimetropim; ■ alopurinol; ■ anti-retrovirais
- ocorre mais em etnia negra
- estima-se que ocorra em 1 a cada 1.000 a
10.000 exposições aos
anticonvulsivantes aromáticos e
sulfonamidas
- taxa de mortalidade de cerca de
10%
- i febre,rash cutâneo, linfoadenomegalia,
hepatite, anormalidades hematológicas
com eosinofilia e linfócitos atípicos e
pode envolver outros órgãos
- pode ser definida pela tríade: febre,
erupção cutânea e acometimento de
órgãos internos
- DRESS = síndrome de
hipersensibilidade à droga
- principais drogas: fenolftaleína; ■
penicilinas; ■ trimetropin; ■
sulfametoxazol; ■ tetraciclinas; ■
griseofulvina; ■ ibuprofen; ■ barbitúricos.
- maioria dos casos está na faixa etária
de 20 a 40 anos. Alguns relatos
apontam predominância no sexo
masculino
- é caracterizada pela recidiva da(s)
lesão(ões) na mesma localização, após
reexposição ao medicamento
- erupção fixa medicamentosa
- infecções virais aumentam a incidência
desta reação medicamentosa. Cerca de 60 a
90% dos doentes com mononucleose que
fazem uso de aminopenicilina irão
apresentar erupção medicamentosa
- 10 a 20% dos exantemas na infância
são causados por drogas, enquanto
este percentual sobe para 50 a 70%
nos adultos.
- forma mais comum de
erupção medicamentosa
- eritema generalizado, agudo e
de duração relativamente curta
- principais drogas: aminopenicilinas; ■
sulfonamidas; ■ cefalosporinas; ■
anticonvulsivantes; ■ alopurinol.
- urticária
- rápido aparecimento de urticas, as quais
podem ser acompanhadas de angioedema
- edema de derme superficial = urticária
- edema de derme profunda e subcutâneo =
angioedema
- é a segunda reação
medicamentosa mais freqüente
- cerca de 0,1% da população apresenta urticária.
Entre os doentes com urticária, 50% continuarão
a apresentar a doença um ano após a visita
inicial ao médico, e 20% continuarão a
experimentar episódios da doença por mais de
20 anos
- principais drogas: opiáceos; ■ polimixina B; ■
rifampicina; ■ vancomicina; ■ ciprofloxacina;
■ relaxantes musculares.
- espectro clínico da síndrome de
StevensJohnson e necrólise epidérmica tóxica
- a NET constitui a forma mais grave do espectro
- a SSJ apresenta descolamento de até 10%
- na NET, este percentual é maior que 30%
- entre 10 e 30% = formas de transição
- maioria dos casos de SSJ-NET é de
etiologia medicamentosa, com
mortalidade de 5% para a SSJ e de 30 a
35% para a NET
- incidência da SSJ-NET é de dois a três casos
por milhão de habitante por ano na Europa
e nos Estados Unidos
- principais drogas: sulfonamidas (cotrimoxazol e
sulfadiazina), os anticonvulsivantes
(carbamazepina + frequente) e os
antiinflamatórios não-hormonais (oxicam)
- SSJ = febre, estomatite erosiva,
acometimento ocular grave e lesões
cutâneas disseminadas, descritas com
máculas eritematosas, algumas com centro
necrótico
- NET = descolamento de pele em grandes
retalhos, conferindo ao doente aspecto
de grande queimado
- NET = descolamento de pele em grandes
retalhos, conferindo ao doente aspecto
de grande queimado
- SSJ = febre, estomatite erosiva,
acometimento ocular grave e lesões
cutâneas disseminadas, descritas com
máculas eritematosas, algumas com centro
necrótico
- principais drogas: sulfonamidas (cotrimoxazol e
sulfadiazina), os anticonvulsivantes
(carbamazepina + frequente) e os
antiinflamatórios não-hormonais (oxicam)
- incidência da SSJ-NET é de dois a três casos
por milhão de habitante por ano na Europa
e nos Estados Unidos
- maioria dos casos de SSJ-NET é de
etiologia medicamentosa, com
mortalidade de 5% para a SSJ e de 30 a
35% para a NET
- entre 10 e 30% = formas de transição
- na NET, este percentual é maior que 30%
- a SSJ apresenta descolamento de até 10%
- a NET constitui a forma mais grave do espectro
- espectro clínico da síndrome de
StevensJohnson e necrólise epidérmica tóxica
- principais drogas: opiáceos; ■ polimixina B; ■
rifampicina; ■ vancomicina; ■ ciprofloxacina;
■ relaxantes musculares.
- cerca de 0,1% da população apresenta urticária.
Entre os doentes com urticária, 50% continuarão
a apresentar a doença um ano após a visita
inicial ao médico, e 20% continuarão a
experimentar episódios da doença por mais de
20 anos
- é a segunda reação
medicamentosa mais freqüente
- edema de derme profunda e subcutâneo =
angioedema
- edema de derme superficial = urticária
- rápido aparecimento de urticas, as quais
podem ser acompanhadas de angioedema
- exantemas
- fisiopatologia
- DRESS
- fisiopatogenia multifatorial
- estão envolvidos fatores como
exposição à droga, predisposição
genética, alterações nas vias
metabólicas de detoxificação,
formação de linfócitos T
sensibilizados à droga,
hipogamaglobulinemia transitória e
ativação de infecção viral latente
- o fármaco é metabolizado em
intermediários oxidativos reativos que
podem ser importantes na
fisiopatogenia
- os anticonvulsivantes aromáticos são
metabolizados por reações de oxidação
que os transformam em intermediários
aromáticos reativos (areno óxido),
formados pelas vias oxidativas do
citocromo P450 (oxida subs. para
torná-las mais hidrossolúveis)
- normalmente, são detoxificados
pela epóxido hidrolase e
excretados por via renal
- nos polimorfismos genéticos, em que há
deficiência desta enzima, os radicais
reativos acumulam-se e podem ligar-se a
macromoléculas protéicas dos tecidos,
determinando necrose celular tóxica,
apoptose ou desencadear respostas
imunes mediadas, como a síndrome de
hipersensibilidade aos anticonvulsivantes
- estudos recentes têm demonstrado
a ativação em cascata de infecção
latente dos herpesvírus humano
(HHV) tipo 6, HHV tipo 7,
citomegalovírus e vírus Epstein-Barr
- as manifestações clínicas da DRESS com
acometimento multivisceral, apesar da
retirada da droga, são coincidentes com
a reativação dos herpesvírus
- as manifestações clínicas da DRESS com
acometimento multivisceral, apesar da
retirada da droga, são coincidentes com
a reativação dos herpesvírus
- estudos recentes têm demonstrado
a ativação em cascata de infecção
latente dos herpesvírus humano
(HHV) tipo 6, HHV tipo 7,
citomegalovírus e vírus Epstein-Barr
- nos polimorfismos genéticos, em que há
deficiência desta enzima, os radicais
reativos acumulam-se e podem ligar-se a
macromoléculas protéicas dos tecidos,
determinando necrose celular tóxica,
apoptose ou desencadear respostas
imunes mediadas, como a síndrome de
hipersensibilidade aos anticonvulsivantes
- normalmente, são detoxificados
pela epóxido hidrolase e
excretados por via renal
- os anticonvulsivantes aromáticos são
metabolizados por reações de oxidação
que os transformam em intermediários
aromáticos reativos (areno óxido),
formados pelas vias oxidativas do
citocromo P450 (oxida subs. para
torná-las mais hidrossolúveis)
- o fármaco é metabolizado em
intermediários oxidativos reativos que
podem ser importantes na
fisiopatogenia
- estão envolvidos fatores como
exposição à droga, predisposição
genética, alterações nas vias
metabólicas de detoxificação,
formação de linfócitos T
sensibilizados à droga,
hipogamaglobulinemia transitória e
ativação de infecção viral latente
- fisiopatogenia multifatorial
- DRESS
- manifestações clínicas
- DRESS
- sintomas iniciais: febre (geralmente
alta, em picos, 38-40 graus e pode
persistir após o medicamento ser
suspenso), mal-estar, faringite e
linfadenopatia cervical
- inicia-se com exantema morbiliforme
(exantema maculopapular); pode
haver pústulas; progressão cranio-caudal
- com freqüência há edema facial mais
proeminente na região periorbitária
- pode evoluir para eritrodermia esfoliativa
- obs.: a gravidade das manifestações
cutâneas não reflete necessariamente
a gravidade do acometimento dos
órgãos internos
- envolvimento mucoso pode
ocorrer como conjuntivite,
tonsilite, faringite e erosões na
mucosa bucal
- linfoadenomegalia é comum e pode
ser localizada ou generalizada
- linfonodos-> hiperplasia benigna, porém
as alterações histológicas podem
progredir e demonstrar células linfóides
atípicas e, em casos raros,
pseudolinfoma ou linfoma verdadeiro
podem se desenvolver se a droga não é
suspensa
- fígado é o órgão interno mais freqüentemente
acometido (61%), com hepatomegalia;
- pode variar desde graus leves de
elevação das transaminases à hepatite
granulomatosa ou necrose hepática
fulminante, com distúrbios da
coagulação e insuficiência hepática, e é
a maior causa de mortalidade
- acometimento renal pode ocorrer, produzindo
desde leve hematúria a nefrite com
insuficiência renal aguda,
- Anormalidades hematológicas, como
leucocitose com eosinofilia e linfócitos atípicos
mononucleose-símile
- ainda são possíveis: infiltrados pulmonares,
miocardite eosinofílica, pericardite e
envolvimento do sistema nervoso central,
como na síndrome hipereosinofílica;
tireoidite com auto-anticorpos,
- ainda são possíveis: infiltrados pulmonares,
miocardite eosinofílica, pericardite e
envolvimento do sistema nervoso central,
como na síndrome hipereosinofílica;
tireoidite com auto-anticorpos,
- Anormalidades hematológicas, como
leucocitose com eosinofilia e linfócitos atípicos
mononucleose-símile
- acometimento renal pode ocorrer, produzindo
desde leve hematúria a nefrite com
insuficiência renal aguda,
- pode variar desde graus leves de
elevação das transaminases à hepatite
granulomatosa ou necrose hepática
fulminante, com distúrbios da
coagulação e insuficiência hepática, e é
a maior causa de mortalidade
- fígado é o órgão interno mais freqüentemente
acometido (61%), com hepatomegalia;
- linfonodos-> hiperplasia benigna, porém
as alterações histológicas podem
progredir e demonstrar células linfóides
atípicas e, em casos raros,
pseudolinfoma ou linfoma verdadeiro
podem se desenvolver se a droga não é
suspensa
- linfoadenomegalia é comum e pode
ser localizada ou generalizada
- envolvimento mucoso pode
ocorrer como conjuntivite,
tonsilite, faringite e erosões na
mucosa bucal
- obs.: a gravidade das manifestações
cutâneas não reflete necessariamente
a gravidade do acometimento dos
órgãos internos
- pode evoluir para eritrodermia esfoliativa
- com freqüência há edema facial mais
proeminente na região periorbitária
- inicia-se com exantema morbiliforme
(exantema maculopapular); pode
haver pústulas; progressão cranio-caudal
- acometimento sistêmico
- sintomas iniciais: febre (geralmente
alta, em picos, 38-40 graus e pode
persistir após o medicamento ser
suspenso), mal-estar, faringite e
linfadenopatia cervical
- DRESS
- lesões elementares
- mancha ou mácula = alteração de cor
- sem alterações na superfície
- podem ser pigmentares (hipocrômicas,
acrômicas, hipercrômicas); vasculares;
hemorrágicas; depoisção pigmentar
(hemossiderina, bilirrubina, corpo estranho,
etc)
- urtica/lesão urticada = elevações edematosas
- formações sólidas, uniformes, de
formato variável (arredondados,
ovalares, irregulares), em geral
eritematosas, e quase sempre
pruriginosas, resultando de um edema
dérmico circunscrito
- formações sólidas
- pápulas
- elevações sólidas da pele,
de pequeno tamanho (até
1,0 em de diâmetro),
superficiais, bem
delimitadas, com bordas
facilmente percebidas
- picada de inseto,
leishmaniose, blastomicose,
verruga, erupções
medicamentosas, acne,
hanseníase
- picada de inseto,
leishmaniose, blastomicose,
verruga, erupções
medicamentosas, acne,
hanseníase
- elevações sólidas da pele,
de pequeno tamanho (até
1,0 em de diâmetro),
superficiais, bem
delimitadas, com bordas
facilmente percebidas
- tubérculos
- elevações sólidas,
circunscritas, de
diâmetro maior que 1,0
em, situadas na derme;
pode ser mole ou firme
- sífilis, tuberculose,
hanseníase,
esporotricose,
sarcoidose e tumores
- sífilis, tuberculose,
hanseníase,
esporotricose,
sarcoidose e tumores
- elevações sólidas,
circunscritas, de
diâmetro maior que 1,0
em, situadas na derme;
pode ser mole ou firme
- nódulos
- formações sólidas localizadas
na hipoderme, mais
perceptíveis pela palpação;
pode ser firme, elástica ou
mole.
- formações sólidas localizadas
na hipoderme, mais
perceptíveis pela palpação;
pode ser firme, elástica ou
mole.
- vegetações
- lesões sólidas, salientes,
lobulares, filiformes ou em
couve-flor, de consistência
mole e agrupadas em maior ou
menor quantidade
- lesões sólidas, salientes,
lobulares, filiformes ou em
couve-flor, de consistência
mole e agrupadas em maior ou
menor quantidade
- coleções líquidas
- vesícula
- elevação circunscrita da
pele que contém líquido
em seu interior com
diâmetro limitado a 1 cm
- varicela, no herpes-zóster,
nas queimaduras, no eczema
e no pênfigo foliáceo.
- varicela, no herpes-zóster,
nas queimaduras, no eczema
e no pênfigo foliáceo.
- elevação circunscrita da
pele que contém líquido
em seu interior com
diâmetro limitado a 1 cm
- bolha
- elevação da pele contendo
substância líquida em seu
interior com diametro > 1
cm
- queimaduras, no pênfigo
foliáceo, em algumas
piodermites e em alergias
medicamentosas
- queimaduras, no pênfigo
foliáceo, em algumas
piodermites e em alergias
medicamentosas
- elevação da pele contendo
substância líquida em seu
interior com diametro > 1
cm
- pústula
- vesícula de conteúdo purulento.
- varicela, no herpes-zóster, nas
queimaduras, nas piodermites,
na acne pustulosa
- varicela, no herpes-zóster, nas
queimaduras, nas piodermites,
na acne pustulosa
- vesícula de conteúdo purulento.
- abcesso
- coleções purulentas, mais ou menos
proeminentes e circunscritas, de
proporções variáveis, flutuantes, de
localização dermo-hipodérmica ou
subcutânea
- coleções purulentas, mais ou menos
proeminentes e circunscritas, de
proporções variáveis, flutuantes, de
localização dermo-hipodérmica ou
subcutânea
- hematomas
- formações circunscritas, de
tamanhos variados, decorrentes de
derrame de sangue na pele ou nos
tecidos subjacentes
- formações circunscritas, de
tamanhos variados, decorrentes de
derrame de sangue na pele ou nos
tecidos subjacentes
- vesícula
- pápulas
- formações sólidas
- formações sólidas, uniformes, de
formato variável (arredondados,
ovalares, irregulares), em geral
eritematosas, e quase sempre
pruriginosas, resultando de um edema
dérmico circunscrito
- urtica/lesão urticada = elevações edematosas
- podem ser pigmentares (hipocrômicas,
acrômicas, hipercrômicas); vasculares;
hemorrágicas; depoisção pigmentar
(hemossiderina, bilirrubina, corpo estranho,
etc)
- sem alterações na superfície
- mancha ou mácula = alteração de cor
- diagnóstico
- critérios para DRESS:
- linfoadenomegalia;
- febre
- leucocitose (> 10 x 109 /L);
- eosinofilia
- presença de linfócitos atípicos
- hepatite (transaminases > 100 U/L)
- reativação – HHV-6.
- reativação – HHV-6.
- hepatite (transaminases > 100 U/L)
- presença de linfócitos atípicos
- eosinofilia
- leucocitose (> 10 x 109 /L);
- febre
- pelo menos 5 critérios presentes
- linfoadenomegalia;
- exames laboratoriais necessários
- ■ hemograma – evidencia
linfocitose com linfócitos atípicos
e/ou eosinofilia
- ■ elevação de transaminases;
- ■ elevação de bilirrubinas;
- ■ elevação de uréia e creatinina;
- ■ os exames histopatológicos de
lesão cutânea e gânglios não são
patognomônicos
- ■ os exames histopatológicos de
lesão cutânea e gânglios não são
patognomônicos
- ■ elevação de uréia e creatinina;
- ■ elevação de bilirrubinas;
- ■ elevação de transaminases;
- ■ hemograma – evidencia
linfocitose com linfócitos atípicos
e/ou eosinofilia
- diferencial
- infecções virais agudas: EBV,
hepatites, influenza, CMV e HIV
- linfoma e pseudolinfoma
- síndrome hipereosinofílica idiopática
- linfadenopatia
angio-imunoblástica
- diferenciar das outras
farmacodermias
- diferenciar das outras
farmacodermias
- linfadenopatia
angio-imunoblástica
- síndrome hipereosinofílica idiopática
- linfoma e pseudolinfoma
- infecções virais agudas: EBV,
hepatites, influenza, CMV e HIV
- critérios para DRESS:
- tratamento
- reconhecer a DRESS o mais
precocemente possível
- retirada imediata da droga
responsável é o passo mais
importante
- prednisona na dose de 40 a 60
mg/dia -> retirada lenta em 6 a 8
semanas, para evitar recidivas
- casos resistentes à corticoterapia podem
ser tratados com pulsoterapia com
metilprednisolona, imunoglobulina
endovenosa (IVIG), plasmaférese ou a
combinação deles
- a maioria desses doentes, mesmo os com
manifestações leves, deve ser
hospitalizada para monitoramento da
função hepática e renal e para excluir
envolvimento de outros órgãos
- como o hipotireoidismo pode aparecer
meses após a resolução do quadro agudo,
a função tireoidiana deve ser monitorada
por vários meses
- os benzodiazepínicos, agudamente, e o ácido
valpróico, após resolução da hepatite, pelo
seu metabolismo hepático, são usados com
sucesso no controle das crises convulsivas
em pacientes com DRESS
- a gabapentina e o topiramato
também têm sido usados com
segurança como substitutos
- a gabapentina e o topiramato
também têm sido usados com
segurança como substitutos
- os benzodiazepínicos, agudamente, e o ácido
valpróico, após resolução da hepatite, pelo
seu metabolismo hepático, são usados com
sucesso no controle das crises convulsivas
em pacientes com DRESS
- como o hipotireoidismo pode aparecer
meses após a resolução do quadro agudo,
a função tireoidiana deve ser monitorada
por vários meses
- a maioria desses doentes, mesmo os com
manifestações leves, deve ser
hospitalizada para monitoramento da
função hepática e renal e para excluir
envolvimento de outros órgãos
- casos resistentes à corticoterapia podem
ser tratados com pulsoterapia com
metilprednisolona, imunoglobulina
endovenosa (IVIG), plasmaférese ou a
combinação deles
- prednisona na dose de 40 a 60
mg/dia -> retirada lenta em 6 a 8
semanas, para evitar recidivas
- retirada imediata da droga
responsável é o passo mais
importante
- obs.: tratamentos empíricos com
antibióticos e antiinflamatórios
não-hormonais não devem ser
utilizados devido à possibilidade de
reação cruzada não explicada
- reconhecer a DRESS o mais
precocemente possível
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