ANOMALIAS DENTARIOS

Anomalías Dentarias

Dentro de la patología dentaria se engloban un gran número de entidades clínicas, si bien hay una, la caries dental, cuya alta prevalencia determina que la inmensa mayoría de la casuística clínica corresponda a la misma. La caries dental se trata en otro apartado de este tratado, y aquí vamos a recorrer de forma breve las demás entidades de interés. 

El complejo proceso del desarrollo de los dientes se inicia en fases tempranas del desarrollo embrionario, y se extiende hasta los primeros años de la vida. Se produce de forma escalonada a través de una serie de etapas, que se superponen entre los diferentes grupos dentarios. Así, puede haber dientes que están en fase de desarrollo de la oclusión, mientras otros todavía están en fase preeruptiva. A lo largo de este proceso los dientes son muy susceptibles a la acción de agentes etiológicos, genéticos o ambientales, que pueden determinar alteraciones en su correcto desarrollo. Ello puede traducirse en alteraciones del número, tamaño, forma, color o estructura de los dientes. Al conjunto de entidades patológicas derivadas de trastornos en el desarrollo de los dientes le denominamos anomalías del desarrollo dentario o anomalías dentarias.

ANOMALIAS DE NUMERO  Anodoncia total: Es la ausencia total de dientes. Es excepcional, pues hay dientes, los caninos y los primeros molares, filogenéticamente muy estables, por lo que su agenesia es muy rara. Cuando se dan anodoncias totales o agenesias prácticamente totales (con persistencia de los caninos y primeros molares exclusivamente) debemos considerar la existencia de un síndrome que afecte a los anejos cutáneos, como la displasia ectodérmica anhidrótica.

Anodoncia parcial o hipodoncia:  Utilizamos este término cuando se produce una pérdida de hasta 6 dientes en la arcada dentaria. La prevalencia de las anodoncias parciales es muy alta, alcanzando, según algunos autores, hasta el 20% de la población. Afecta a diferentes grupos dentarios, con predominio de los incisivos laterales superiores, segundos premolares y terceros molares. En general los dientes que se afectan con más frecuencia vemos que son los dientes más distales de los diferentes grupos dentarios. Ello se relaciona con la teoría de Dahlberg de la tendenca a la reducción de la fórmula dentaria. Según esta teoría, el ser humano del futuro carecerá mayoritariamente de los dientes distales de cada grupo dentario (terceros molares, segundos premolares y laterales).

Oligodoncia:  Este término se refiere a una reducción dentaria superior a 6 dientes. La podemos dividir en sectorial (los dientes ausentes corresponden a una misma zona de la arcada dentaria) o dispersa (pérdidas repartidas por todos los cuadrantes de la boca). La reducción del número de dientes pueden obedecer a tres tipos de factores:  Factores locales: ya sean de tipo traumático, vascular, trófico u obstructivo (por limitación de espacio), que actúan sobre la lámina dentaria en una determinada zona, e impiden su desarrollo. Enfermedades generales: infecciosas, padecidas en el embarazo por la madre (rubéola) o durante la infancia, así como intoxicaciones o irradiaciones durante las fases del desarrollo embriológico de los gérmenes dentarios. Factores genéticos: son la causa más frecuente de oligodoncias. En estos casos la anomalía suele formar parte de ciertos síndromes generales, y suele ir acompañada de otras anomalías dentarias, como son trastornos en el tamaño y forma de los dientes. 

Hipergenesia: A la presencia de un número excesivo de dientes lo denominamos hipergenesia o hiperdoncia. A los dientes en exceso los denominamos supernumerarios, denominados así porque sobrepasan el número normal en la arcada (20 en la dentición temporal, 32 en la permanente). La hipergenesia puede coincidir en el mismo individuo con agenesias, de modo que no siempre la hipergenesia determina un aumento del número total de dientes. Por ello, preferimos analizar el número de dientes por grupos dentarios (incisivo, canino, premolar y molar).   

Formas clínicas: Por su frecuencia hay formas clínicas específicas de hipergenesia que reciben nombre propio. Destacamos cuatro:  Mesiodens. Se localiza entre los incisivos centrales superiores. Suele tratarse de un diente accesorio, ya que suele presentar forma anómala, cónica o en clavija. Frecuentemente da lugar a malposiciones o diastemas de los incisivos centrales. Puede quedar retenido, e incluso desplazarse al interior de la nariz, hablando en este caso de “dientes nasales”. En ocasiones hay más de un mesiodens en el mismo individuo. Tiene una cierto componente hereditario e incidencia familiar.  Peridens. Se localiza en la zona de los premolares, frecuentemente a nivel vestibular. Es más frecuente en la mandíbula. Pueden tener morfología normal o anómala.  Paramolar. Se localiza en cara vestibular o palatina de molares. Más frecuente entre primero y segundo molar. Puede fusionarse con un molar dando lugar al tubérculo paramolar.  Distomolar. Distal al tercer molar. Las anomalías en el tamaño de los dientes se originan en etapas más tardías del desarrollo embriológico que las anomalías de número, concretamente en la fase de morfodiferenciación. La anomalía de tamaño por defecto se denomina microdoncia, y por exceso macrodoncia. 

ANOMALIAS DE TAMAÑO  Consiste en una reducción en el tamaño de los dientes. Hablaremos de microdoncia absoluta o verdadera cuando los dientes sean en verdad inferiores a lo normal; y hablaremos de microdoncia relativa cuando en realidad haya dientes normales pero unos maxilares mayores de lo normal. También podemos clasificar la microdoncia como generalizada o total, con afectación de todos lo dientes; y localizada o parcial, con afectación de un diente o grupo de dientes aislados. La microdoncia verdadera generalizada es muy infrecuente y se da sobre todo en el enanismo hipofisiario, y en algún síndrome como el Down.   

Macrodoncia: El aumento de tamaño de los dientes se denomina macrodoncia, y, como la microdoncia, lo podemos clasificar en verdadero o relativo, y en generalizado o parcial. Al igual que la microdoncia, la macrodoncia puede clasificarse así:  La macrodoncia generalizada (también denominada macrodontismo) verdadera se suele asociar a trastornos del desarrollo, como el gigantismo hipofisarío, o la hemihipertrofia.  Las macrodoncias localizadas son poco frecuentes, siendo entre ellas la más habitual la de los terceros molares. Cuando ocurren, debemos realizar siempre el diagnóstico diferencia con la fusión o geminación. 

ANOMALIAS DE FORMA  Conoidismo: Es la más frecuente de estas anomalías, y se caracteriza por ser dientes rudimentarios en los que la corona y la raíz tienen forma de conos, unidos por sus bases. Es más frecuente en los incisivos laterales superiores y generalmente es bilateral. También es frecuente en los dientes supernumerarios.  Puede presentarse aislado o asociarse a otras anomalías (agenesias, microdoncia) así como formar parte de ciertos síndromes, como las displasias ectodérmicas. Muchas veces, la alteración genética que tiende a provocar la agenesia de los laterales superiores se manifiesta con diferente expresividad en los miembros de una misma familia. Así, hay individuos de un mismo grupo familiar que prsentan la agenesia del incisivo lateral, mientras otros lo presentan microdóntico o conoide. A veces en un lado hay agenesia y en el contralateral un lateral conoide. 

Taurodontismo: El nombre de esta anomalía viene por la semejanza de estos dientes a los de los toros y otros ungulados. La característica principal de esta entidad, que afecta a premolares y molares, es la existencia de una cámara pulpar muy grande, que se prolonga apicalmente mucho más de lo habitual. La corona clínica es de aspecto totalmente normal, y suele ser un hallazgo radiológico, al observar la gran cámara pulpar.  Era un hecho habitual en el hombre primitivo, y sigue siendo relativamente frecuente en razas como los esquimales, que siguen utilizando los dientes como herramientas. En el hombre moderno es más infrecuente, y apenas afecta al 1% de la población.  Su aparición se relaciona también en ocasiones con ciertos síndromes, sobre todo los que implican defectos ectodérmicos, como ciertas formas de amelogénesis imperfecta, dientes supernumerarios, fusiones dentarias, microdoncias, anodoncia, y diente invaginado.  También se ha establecido una estrecha relación entre taurodontismo y aneuploidias del cromosoma X

Diente invaginado o “dens in dente”:  Esta anomalía se caracteriza por la invaginación de tejidos dentarios (esmalte, dentina y en ocasiones también pulpa) desde la superficie externa hacia el interior del diente. Se debe a un repliegue de las capas celulares ectodérmicas del órgano del esmalte hacia el interior de la papila dental durante el desarrollo del diente.  Las invaginaciones se clasifican en coronarias y radiculares, siendo las primeras mucho más frecuentes (el 94% del total).  Las anomalías coronarias se dividen en tres tipos:  Tipo 1. Invaginación limitada a la corona del diente. Puede o no existir comunicación con la pulpa.  Tipo 2. Se extiende apicalmente al límite amelocementario, pero no alcanza al ligamento periodontal.  Tipo 3. Se extiende como el tipo 2 más allá del límiete amelocementario, pero comunica con el periodonto lateral o apical. Ello da lugar a una vía de paso de bacterias que compromete el futuro del diente.

ANOMALIAS DE FORMAS CORONARIAS  Espolones del esmalte: Consiste en la proyección de esmalte hacia cervical en la zona de la furca de los dientes multiradiculares, especialmente molares inferiores, y más en la cara vestibular que en la lingual. En ocasiones el cemento los recubre, por lo que pasan inadvertidos. Su problema es que pueden facilitar la aparición de problemas periodontales por pérdida de la inserción epitelial en esa zona.  Diente de Hutchinson y molares en mora:  Estas anomalías de forma son derivadas de alteraciones en el desarrollo del esmalte, por lo que serán descritas detalladamente en el apartado de anomalías del esmalte, en un artículo posterior.

ANOMALIAS DE FORMA RADICULAR Perlas del esmalte: También denominadas gotas, nódulos o dentomas epidentarios, las perlas del esmalte son excrecencias de esmalte, de forma redondeada, que se sitúan sobre el cemento radicular, a nivel de la furca de dientes multiradiculares. La presencia de este esmalte ectópico parece obedecer a causas genéticas, y algunos autores la han relacionado con los espolones del esmalte, del que serían una variante.  Las esferas de esmlate pueden en ocasiones tener dentina en su interior, dentina cuyos túbulos serían la continuación de los de la dentina sobre la que asientan. Aunque es ya bastante excepcional, puede haber pulpa en el interior de las perlas.

Raíces supernumerarias o accesorias: Es la existencia de un número de ráices superior a lo normal para ese grupos dentario. Las causa una hiperactividad de la vaina de Hertwig. Podemos encontrar raíces supernumerias totalmente normales en tamaño y forma, mientras otras veces serán rudimentarias, a modo de apéndice. Estas últimas suelen localizarse a nivel de la furca de los molares, especialmente inferiores. Puede también darse en otros grupos dentarios, si bien son excepcionales en los caninos e incisivos superiores. En el caso de los caninos, cuando se presenta, la bifurcación adopta disposición mesiodistal en los dientes temporales, y vestibulolingual en los permanentes.  En los dientes anteriores inferiores, en los casos de presentarse dos raíces éstas adoptan disposición vestibulolingual.  En los premolares, la máxima variabilidad en la morfología radicular la presenta el 4 superior, y la mínima el 5 inferior. En los superiores, la presencia de una tercera raíz se produce a partir de la raíz vestibular, lo que dará lugar a dos raíces vestibulares y una palatina. En cambio, en inferiores la presencia de dos raíces adopta una disposición mesiodistal, de forma similar a los molares inferiores. La existencia de dos raíces en premolares inferiores es mas frecuente en el síndrome de Turner, donde la incidencia alcanza el 20%.  En molares también pueden aparecer raíces accesorias, más frecuentemente en el tercer molar. 

ANOMALIAS DE UNION  Fusión o sinodoncia:  Consiste en la unión de dos gérmenes dentarios en desarrollo, dando lugar a un diente que suele tener un tamaño mayor a lo normal.  La unión de los dos gérmenes dentarios puede suceder en cualquiera de los estadios de desarrollo del germen dental a partir de la lámina dentaria (brote, casquete o campana) o más avanzados los procesos de diferenciación. Cuanto más precoz sea la unión, más completa será la fusión resultante.  La unión puede obedecer a factores hereditarios, pero en ocasiones la causa puede ser la existencia de factores traumáticos con presión de un germen sobre otro, que fuerza el contacto entre ambos dando lugar a la posterior unión.  La fusión dentaria es mucho más frecuente en dientes temporales que en permanentes: la incidencia oscila entre 0,5% y 1% para los dientes temporales y un 0,1% en los permanentes. Los más afectados son siempre los dientes anteriores . Las fusiones pueden ser bilaterales, o afectar a un diente aisladamente. La unión se produce generalmente por la dentina. Puede afectar la totalidad del diente (fusión total), o limitarse a la corona o la raíz (fusión parcial).  Cuanto más temprana en el desarrollo embriológico sea la unión, más completa será la fusión. Cuanto más tardía mayor será el tamaño del diente resultante, y más evidentes los signos de estar dos dientes unidos. 

Geminación y gemelación: La geminación consiste en la división de un germen dentario, para dar lugar a dos dientes. En ocasiones la división es parcial, y el resultado es un diente de aspecto muy semejante al de la fusión, pero con una fórmula dentaria normal. Otras veces la división es completa, dando lugar a dos dientes que son reflejo uno de otro. A este último caso le denominamos gemelación. En la gemelación encontraremos un diente normal y otro suplementario, imagen en espejo del anterior.