Tromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

Introdução Tríade de Virchow - estase + lesão endotelial (libera substância para cascata de coag.) + hipercoagulabilidade (plaquetose, trombofilia) Quanto mais fatores, maior a chance de TEP TEV - Tromboembolismo Venoso = TVP + TEP TEV - Doença crÔnica (com o passar do tempo, aumenta-se o risco de ter novo episódio) Epidemiologia 3ª causa de morte cardiovascular (IAM e AVC) Uma das principais causas de morte súbita Muitas vezes nem se é pensado, e na verdade pode contribuir para óbito Grande subnotificação TEV - Causas Provocada Fator transitório - Cirurgia, AC Fator permanente - TEV prévio, trombofilia hereditária Não provocada CA oculto, trombofilia desconhecida Idiopática - 30% Fatores de risco: >10x - Fratura de MI, Artroplastia joelho, Trauma maior,IAM (3m), TEV prévio 2-9x: CA/quimioterapia, ACO/TRH, Trombofilia, Gestação/Puerpério (estado de hipercoagulabilidade) <2x: Imobilização por até 3 dias, DM/HAS, Obesidade, Idade avançada, Posição sentada prolongada (estase e diminuição do retorno venoso D-dímero alto - aumenta risco de recorrência (mesmo quando fora de episódio) Fisiopatologia: Sítio + comum de desprendimento do trombo: Veias íleofemorais Não é incomum parte do trombo se soltar (êmbolo), mas continuar tendo TVP em MI - US mostra Caminho normal: VCI -> AD -> VD -> A. Pulmonar Quanto + central, mais a pressão retrogradamente afeta o VD e este sofre falência A depender do estado do VD há tratamentos específicos Quadro clínico Dispneia de Início Súbito - sintoma + frequente (84% dos casos) e SEMPRE pensar em TEP Dor torácica (74%) - ventilatório dependente, quando atinge Aa. q nutrem a pleura Tosse (53%) Hemoptise (30%) - quando associado a IAM EF Taquipneia (FR > 20) - sinal clínico + comum Estertoração pulmonar (58%) - associado a IAM Hiperfonese de 2ª bulha (53%) - quando falência de VD Sinais de TVP MMII (20%) Febre (10%) - pode dar infarto pulmonar -> reação inflamatória -> Febre (ou até devido ao derrame pleural) DD - Pneumonia (Rx viria alterado) Exames complementares: Padrão ouro - Arteriografia (2% de complicação) - pouco usado ANGIO TC de Tórax - exame de eleição (+ usado) - vejo trombos em A. central, lobar, segmentar... US de MMII - ver TVP Rx de Tórax - alterado em menos de 15% dos casos Sinais Clássicos: CORCOVA DE HAMPTON E SINAL DE WESTERMARK Sinal de Palla - dilatação da A. pulmonar no Rx Corcova de Hampton: triângulo lateral com ápice apontando para coração - sinal de infarto pulmonar Sinal de Westermark - ausência de vasos no parênquima pulmonar, o que torna um lado mais preto que o outro na área após o hilo ECG: alterado em 70% dos casos Mais comum: Taquicardia sinusal S1Q3T3 (inversão de onda T em D3 (DI e DIII)) - SINAL CLÁSSICO que demonstra Insuf. de VD Gasometria - normalmente com hipocapnia devido à hiperventilação Cintilografia Faz inalação e também perfusão - comparam-se as áreas Feita em quem tem fobia de TC, histórico de anafilaxia ao contraste Ecocardiograma Dilatação de VD e AD Hipocinesia de VD PS. A. pulmonar aumentada Retificação ou desvio do septo à esquerda - sinal de gravidade (VD cresceu tanto que causou isso no VE) D- Dímero - produto da degradação da fibrina Alto valor preditivo negativo - serve para descartar doença Se positivo - continuar investigando Situações em que tambem aumenta: Idade >50a - valor normal da idade x 10 (80x10 = 800, ao invés de 500) Sangramento CA  Inflamação Trauma Cirurgia Gestante Pensei em TEP - Critérios de Wells para avaliar probabilidade Hemoptise TVP/TEV prévio Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas Sinais clínicos de TVP FC > 100 Outro diagnóstico é menos provável Câncer COMO AVALIAR: 0-1 Pontos é improvável; >=2 TEP provável DIAGNÓSTICO: Probabilidade Clínica + Critérios de Wells Provável = ANGIO-TC Direto Improvável = D-dímero Se positivo - Angio TC Feito o diagnóstico, preciso estratificar o paciente para saber onde tratar Estratificação de Risco - PESI simplificado Comorbidades (cada um vale 1) - CA, DPOC ou IC Idade >80a  Sat. <90% PAS <100 FC > 110 Se 0 ou 1 - baixa probabilidade Se >=2 - probabilidade intermediária Tratamento - Algoritmo SE CHOCADO - INTERNAÇÃO + TROMBÓLISE Se estável + diagnóstico de TEP: PESIs 0 ou 1 - alta hospitalar + AC >1  Fazer Eco VD + Provas laboratoriais de sofrimento de VD (TROPONINA E Pró-BNP) Uma alterada - Risco intermediário baixo Internação + AC 2 Alterados (eco + laboratório) - Risco intermediário alto Internação + considerar trombólise Medidas terapêuticas