Historia Clínica

Historia Clínica

¿Qué es la Historia Clínica?

Documento legal escrito.Contiene datos sobre la enfermedad (o las enfermedades) de una persona. Acontecimientos pasados y presentes del individuo. Se hace un registro de síntomas y signos.  Proporciona información psicológica y emocional del paciente.  Consta de 10 partes

Historia Clinica (image/jpeg)

1.- Ficha de identificación

Datos generales de la persona:-Nombre-Edad-Estado Civil-Sexo-Fecha de ingreso-Ocupación 

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2.-Antecedentes heredofamiliares

Antecedentes de enfermedades de abuelos, papás, tíos, hermanos, etc.Estado actual de salud de familiares¿Enfermedades crónicas,degenerativas...?

Parkinson Causas Antecedentes Familiares (image/png)

3.- Antecedentes Personales No Patológicos

RazaOcupación Lugar de residencia (higiene, número de habitantes,servicios, etc.)Higiene personalActividad FísicaLugar de trabajoAlimentaciónInmunizaciones

Casa+Sucia (image/jpeg)

4.- Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades presentes durante juventud, vejez y adultez. Enfermedades: -Infecto-contagiosas-Crónico-degenerativas-Parásitos-Hospitalizaciones previas-Alergias -Adicciones

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Rubrica: : Bebé con sarampión

5.- Estado Actual

Padecimiento actual del paciente Semiología Signos

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6.-Terapéutica Empleada

¿El paciente ha recibido algún tratamiento previo?Si lo ha recibido es importante mencionar en qué consistió el tratamiento. 

Manejo Del Dolor En Pacientes Mayores (image/jpeg)

7.-Examen Físico

Inspección general Inspección local Inspección de las otras regiones del cuerpo Palpación Resultados de percusión Ascultación realizada

Medicina Perfil Psicologico Y Carreras Afines Ii (image/jpeg)

8.- Estudios de Laboratorio y Gabinete

RadiológicosEndoscópicosDe laboratorio (sangre, etc.)UltrasonidosEcocardiogramaFloroscopioTomografíaOtros

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Rubrica: : Ecocardiograma de Insuficiencia Cardíaca

9.- Conclusiones Diagnósticas y Pronósticas

Conclusiones Diagnósticas:Es la identificación de la enfermedad.Conclusiones Pronósticas:Se refieren a cuántos años de vida le quedan al paciente (aprox.), funciones de órganos e intervención quirúrgica en caso de ser necesaria. 

Medicina Interna (image/jpeg)

10.-Conclusiones Terapéuticas/Tratamiento

FarmacológicasDietéticasQuirúrgicasHigiénicasFisioterapéuticas

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Referencias

Higashida, B. (2013) Ciencias de la Salud, McGrawHill