Sind-Ictéricas Doenças Vias Biliares

Anmerkungen:

• colestase= obstrução biliar desde os canaliculos biliares entre os hepatócitos até  vias extra-hepáticas>>>ducto hepáatico comum e o colédoco

1. colestase intra-hepatica
   1. pequenos ductos biliares

      Anmerkungen:

      • que passam pelos espaços porta
   2. cirrose biliar 1ª
   3. hepatites virais

      Anmerkungen:

      • complicando com forma colestática
   4. hepatites medicamentos

      Anmerkungen:

      • algumas, nem todas
2. USG

   Anmerkungen:

   • 1º exame em todo quadro de colestase VE bem dilatação de Vias biliares intra-hepaticas e porção proximal colédoco Melhor tb para calculos na vesicula biliar(colelitiase)
   1. se ve dilatação
      1. obstrução extra

         Anmerkungen:

         • ictericia obstrutiva flutuante-----calculo ----CANCERbilirrubina >15cuorvisier +
         1. tumores periampulares

            Anmerkungen:

            •  ca.19.9     prognostico principal tumor de cabeça de pâncreas  Sinal de Courvisier: vesicula biliar palpavel e indolor + ictericia Só acontece aqui, no calculo ñ
            1. carcinoma de ca de pancreas

               Anmerkungen:

               • é TU periampular mais comum adeno ductal lesões com potencial de malignização neoplasia cistica mucinosa neoplasia mucinosa papilar intraductal sind paraneoplasica: trousseau ...tromboflebite
               1. tratamento
                  1. whipple

                     Anmerkungen:

                     • duodenopancreatectomia + linfadenectomia regional.  curativo p/ tumor de coledoco distal, papila e duodenopode fazer QT e RT adjuvante
            2. ictericia progressiva/emagrecimento
            3. CPRE
            4. derivação biliodigestiva
            5. dor/bloqueio plexo celiaco
            6. ca ampola de vater
               1. ictericia atenuação transitória

                  Anmerkungen:

                  • EDA c/ biópsia diagnóstico
         2. coledocolitíase

            Anmerkungen:

            • vesicula ñ é palpavel complicação de colelitiase. causa mais comum da doença, calculo vindo da vesicula para abordar.......estratifica altoCPRE antes da colecistectomia medio >>>>>>colangio RM antes da cirurgia baixo risco>>>>conservador, dissolução do cálculo, ou cirurgia sem estudo do colédoco
            1. tratamento
               1. derivação biliodigestiva
                  1. sind do ralo
                     1. colangiocarcinoma
               2. colecistectomia/CPRE

                  Anmerkungen:

                  • CPRE é padrao ouro para diagnóstico de coledocolitiase para terapeutica com papilotomia endoscopica (qnd o cálculo for descoberto antes ou após a colecistectomia exame qnd suspeita de obstrução na porção distal da via biliar, (prox Ampola de Vater) Em tumores: paliatvo com colocação de endoproteses complicação: é invasivo pode dar pancreatite e colangite
               3. exploração cirurgica

                  Anmerkungen:

                  • qnd a coledocolitiase é descoberta no peri>>>>>colangiografia trans ou USG intra coledocotomia + dreno de kehr
3. TC DE ABDOME CONTRASTADA

   Anmerkungen:

   • otimo para neoplasia, como CA de cabeça de pancreas
4. Colelitíase
   1. calculo

      Anmerkungen:

      • bile litogênica: bile supersaturada em colesterol. MAs nem toda bile litogenica é suficiente pra fazer calculo de colesterol , precisa haver hipomotlidade da vesicula(estase e desidratação da bile)
      1. supersaturação

         Anmerkungen:

         • excesso na bile de substancia insoluvel-colesterol bilirrubina indireta
      2. nucleação

         Anmerkungen:

         • formação dos cristais>>>estase biliar + desidratação
      3. crescimento

         Anmerkungen:

         • mais estase e desidratação : hipomotibilidade da vesicula juntando os cristais para formar o calculo
      4. muito colesterol

         Anmerkungen:

         • fator  de risco : estrogenio, sexo feminino, ACO, idade avançada, obesidade, cirurgias bariatriacas clofibrato gravides>>>hipomotilidade da vesícula
      5. pouco sal biliar
      6. colesterol

         Anmerkungen:

         • radioluscentes- nao aparece no RX simples de abd
         1. D de Crohn/ressecção ileal

            Anmerkungen:

            • ciclo êntero-hepático de sais biliares.  os sais biliares solubilizam o colesterol e necessários para absorçao de gorduras e vit lipossoluveis 95% dos sais biliares são absorvidos pelo ileo terminal, só 5% o fígado consegue sintetizarLogo, desordens intestinais que prejudiquem essa absorçao , facilita litiase biliar
         2. proteção
            1. cafeina/vit A
         3. lama biliar

            Anmerkungen:

            • precursor de formação de calculos de colesterol. E risco de pancreatite aguda Risco para lama gravidez, CEFTRIAXONA, OCTREOTIDE, perda rapida de peso, jejum prolongado, NPT
      7. calculo pigmentado
         1. bilirrubina

            Anmerkungen:

            • BD sofre desconjugação  e tem mais BI(insoluvel)
            1. + calcio

               Anmerkungen:

               • bilirrubinato de calcio
            2. Pretos

               Anmerkungen:

               • cirrose hepatica>> sem desconjugação mais BI que extrasa para os canaliculos
               1. + crianças

                  Anmerkungen:

                  • origem de hemolise crônica, anemia falciforme, esferocitose hereditaria e a talassemia
         2. castanho
            1. fora da vesicula

               Anmerkungen:

               • ducto hepático comum, coledoco lembrando ducto hepatico direito mais curto só 10% dos calculos são formados no coledoco: coledocolitiase 1ª----sempre castanhos maioria vem da vesicula biliar-ducto cistico----1º colesterol e depois castanhos:coledocolitiase secundaria
               1. bile infectada

                  Anmerkungen:

                  • E.coli, Klebsiella---aumenta BI pela desconjugação da BD com enzima betaglucuronidase calculo grande, friavel
      8. risco
         1. IDADE/NPT

            Anmerkungen:

            • clofibrato diminui secreção de sais biliares idade é o  principal fator de risco obesidade
   2. maioria assintomático
   3. sintomáticos
      1. dor biliar

         Anmerkungen:

         • na colelitiase ñ complicada dor moderada forte, tipo fisgada, continua, em QSD  ou epgiastrio. Pode irradiar para escapula direita- sinal de BOAS ombro direito : sinal de KEHR
      2. 3%complicam

         Anmerkungen:

         • coledolitiase, colecistite
      3. dor 1-6h
         1. precipitada gordura
         2. sintomas dispepticos

            Anmerkungen:

            • sintomas dispepticos nausea, vomito, plenitude pos -prandial
   4. USG
   5. tratamento
      1. profilático

         Anmerkungen:

         • gerlamente os assintomáticos não precisam tto cirurgico exceto : vesicula em porcelana              polipos de alto risco(idade >60a)             calculos grandes(>2,5-3 cm)             anemia hemolitica             Bariatrica          
      2. Colecistectomia

         Anmerkungen:

         • preferida laparoscopica eletiva
      3. assintomático

         Anmerkungen:

         • calculos de colesterol radioluscentes e menores que 5-10mm >>>>>dissolvem com acido ursodesoxicólico(ursodiol) por tempo min de 2 anos MAS tem que ter VESICULA  FUNCIONANTE
   6. colecistite aguda
      1. calculosa

         Anmerkungen:

         • inflamação aguda da vesicula biliar por cálculo impactado no ducto cístico
         1. abdome agudo cirurgico
      2. clínica
         1. sinal de MUrphy

            Anmerkungen:

            • sinal de kehr>>>dor refrida no ombro D sinal de boas >>dor referida escapula direita
         2. dor biliar/febre

            Anmerkungen:

            • prolongada-mais de 24h dor moderada forte, tipo fisgada, conitnua, localizada quadrante superior direito ou epgiastrio. POde irradiar para escapula direita- sinal de BOASombro direito : sinal de KEHR associada a nausea, anorexia  e vomito
      3. lab
         1. leucocitose
         2. bilirrubina ok
         3. aumento discreto enzimas hep/amilase
      4. diagnóstico
         1. USG

            Anmerkungen:

            • mais sensivel cintilografia com 99m-Tc-HIDA--- contraste com dimetil iminoacético casos duvidososhalo hipoecoico----espessamento da parede
         2. colangiografia perioperatória

            Anmerkungen:

            • história prévia de ictericia , precisa ve se além da vesicula, pode ter calculo no coledoco
            1. suspeita de coledocolitiase

               Anmerkungen:

               • enzimas caniculares elevadas ou bilirrubina >1,8
            2. achados intraoperatórios

               Anmerkungen:

               • que sugiram coledocolitiase: dilatação do ducto cistico(mirizzi) ou via biliar principal anatomia anomala da via biliar suspeita de lesão iatrogenica da via biliar
      5. tratamento
         1. atb IV

            Anmerkungen:

            • cobrir G - enterico( E.coli, Klebsiella, Enterobacter sp) e Enterococcos sp
            1. HV
               1. analgesia

                  Anmerkungen:

                  • evitar morfina
                  1. inicial
         2. colecistectomia

            Anmerkungen:

            • laparoscopica
            1. SEMPRE
               1. ideal-24-72h

                  Anmerkungen:

                  • do inicio dos sintomas
                  1. definitivo
      6. complicação
         1. empiema + sepse biliar
         2. gangrena perfuração
         3. colecistie enfisematosa

            Anmerkungen:

            • mais comum nos diabéticos idosos....causada por Clostridium pefringens bact anaerobia q produz gas diag RAIO X simples de abd---ar em volta da vesicula tto colescistectomia
      7. complicada
         1. ileo biliar
            1. fistula delgado
               1. obstrução intestinal
            2. colecistectomia ñ
               1. ordenhar pedra
               2. 2ª momento
            3. raio x abdome
               1. pneumobilia
   7. hidropsia de vesícula
   8. Sind de Mirizzi
      1. CALCULO NO CISTICO/INFUNDIBULO
         1. lab

            Anmerkungen:

            • hiperbilirrubinemia e aumenta de FA
      2. sind colestática
      3. tratamento
         1. tipo I

            Anmerkungen:

            • s~/ fístula
            1. dreno de kehr
         2. tipo II
            1. sutura da fístula
         3. tipo III
         4. IV
            1. anastomese bilioenterica
         5. cirurgico SEMPRE
5. deonças ñ litiásicas/ñ neoplásicas
6. vesicula biliar

   Anmerkungen:

   • colecistoquinina, secretina, gastrina são entero-hormonios  CCK-estimula contração da vesicula biliar e relaxamento do esfincter de oddi peptideo YY inibe motilidade e secreção gástrica e relaxamento da vesicula biliar
7. CTP

   Anmerkungen:

   • exame otimo para paciente com ictericia obstrutiva e dilatação vias biliares intra-hepaticas....otimo para obstrução na porção proxima da arvore biliar- mirizzi
8. cintilografia

   Anmerkungen:

   • com 99m TC-HIDA......para colecistite avalia vazamento ou fistula biliar pós colecistectomia laparoscópica avalia estenose papilar 
9. Colangite Bacteriana Aguda
   1. ñ supurativa

      Anmerkungen:

      • mais comum
   2. tríade de Charcot

      Anmerkungen:

      • febre, dor biliar, ictericia
      1. Pêntade de Reynolds

         Anmerkungen:

         • forma supurativa , associa mais hipotensão  e confusão mental
   3. lab

      Anmerkungen:

      • leucocitose, FA, transaminase e hiperbilirrubinemia diag é clinico.
   4. tratamento
      1. ATB/descompressão eletiva

         Anmerkungen:

         • se for triade de charcot... usando CPRE ou colecistectomia ou colangiografia intraoperatoria atb ceftriaxone e metro ou amp e genta + metro principais bac E.coli, Klebsiella e Enterobacter
      2. ATB/descompressão urgência

         Anmerkungen:

         • se for pentade de reynolds. preferencia por via endoscopica(papilotomia calculo ou stent tumor) ou drenagem externa percutanea  ou drenagem cirúrgica com tubo em T( de alivio)
10. neoplasias
    1. polipo vesicula

       Anmerkungen:

       • >1cm , > 60 a mais risco de malignização
    2. carcinoma de vesicula

       Anmerkungen:

       • 90% histologico de adenocarcinoma
       1. invade fígado

          Anmerkungen:

          • t3-----colecistectomia radical... t1a-----que invadem a lamina propria só colecistectomia simples t1b tb, mas invade camada muscular t2---ja resseca linfonodo---pode poupar coledoco
    3. colangiocarcinoma proximal

       Anmerkungen:

       • + comum tumor de Klatskin>>> tumor de confluência dos ductos hepaticos(Ñ é periampular)--PIOR PROGNÓSTICO vesicula ñ é palpavel (Courvisier -)
       1. CTP

          Anmerkungen:

          • tumor cresce pra cima da arvore biliar, por isso a CTP é via preferida colangiografia trans parieto-hepatica
       2. tratamento

          Anmerkungen:

          • Klatskin>>>Bismuth Radio e Quimio ñ tem papel ressecção em bloco dos ductos biliares extra-hepaticos + linfadenectomia regional + colecistectomia+ hepaticojejunostomia +/- lobectomia hepática