Infertilidad

DEFINICIONES
1. Infertilidad
  1. incapacidad de una pareja para concebir en el transcurso de 6 meses (>35 años) a un año o más
    1. Infertilidad primaria
      1. aquellos que nunca han concebido
    2. infertilidad secundaria
      1. aquellos que han concebido en algún momento del pasado
2. Esterilidad
  1. incapacidad intrínseca para lograr el embarazo
    1. mientras que infertilidad implica una disminución en la capacidad para concebir
3. Fecundidad
  1. es la probabilidad de lograr un nacimiento vivo dentro de un ciclo menstrual
  2. Fecundabilidad
    1. implica la probabilidad de concepción por mes de exposición
EPIDEMIOLOGÍA
1. La incidencia de mujeres dx con infertilidad es de 13%
  1. con un rango de 7 a 28%
2. la incidencia de infertilidad primaria ha aumentado
3. parejas fértiles normales que sostienen relaciones sexuales de manera frecuente
  1. la fecundabilidad oscila entre 20 a 25%
4. En 25 a 40% de las parejas infértiles se diagnostica un factor masculino
PATOGENIA
1. La infertilidad puede deberse a cualquiera de los miembros de una pareja o a ambos
2. Un diagnóstico primario del factor masculino se establece en cerca de 25% de los casos
3. En 15 a 20% de las parejas infértiles es imposible encontrar la etiología
  1. diagnóstico de infertilidad inexplicable
ASPECTOS ASOCIADOS A INFERTILIDAD
1. Edad
  1. Mujeres >35 años
  2. Hombres >50 años
2. Extremos de peso
  1. a causa de la anovulación
  2. un estilo de vida sano puede mejorar la fertilidad en mujeres con disfunción ovulatoria
3. Tabaquismo (tanto el hombre como la mujer)
4. Evitar el uso de lubricantes vaginales mientras se intenta concebir
5. Factor masculino
  1. Trastornos endocrinos
    1. Disfunción hipotalámica
    2. Insuficiencia hipofisaria
    3. Hiperprolactinemia
    4. Tx tiroideos
    5. Trastornos anatómicos
      1. Anormalidades congénitas del sistema eyaculatorio
      2. Obstrucción del conducto deferente
      3. Espermatogénesis anormal
        Anormalidades cromosómicas
        Orquitis por parotiditis
        Criptorquidia
        Motilidad anormal
        Ausencia de cilios (Sx de Kartagener)
        Varicocele
        Disfunción sexual
        Impotencia
        Eyaculación retrógrada
6. Factor femenino
  1. Defectos centrales
    1. Anovulación crónica hiperandrogénica
    2. Hiperprolactinemia
    3. Insuficiencia hipotalámica/ hipofisiaria
    4. Defectos periféricos
      1. Disgenesia gonadal
      2. Insuficiencia / Resistencia ovárica
      3. Enfermedad metabólica
        Enfermedad tiroidea
        Hepato/ Nefropatía
        Obesidad
        Infección
        Apendicitis
        Enfermedad pélvica inflamatoria
        Adherencias uterinas
        Endometriosis
        Anormalidades estructurales
        Exposición a dietilestilbestrol
        Fracaso de fusión normal del aparato reproductivo
        Mioma
        Congénito
        Anormalidad del conducto mulleriano
        Adquirido
        Tto quirúrgico
        Infección
VALORACIÓN
1. ▶ Evaluación del paciente varón
  1. La mayoría de los diagnósticos implican alguna patología testicular
  2. ESPERMIOGRAMA
    1. Un espermiograma normal excluye cualquier factor masculino importante
      1. mientras que uno anormal sugiere la necesidad de evaluación adicional (endocrina, urológica o genética)
        Si el espermiograma revela parámetros anormales o limítrofes, deben explorarse los antecedentes en busca de la causa
        Estudio:
        El varón debe abstenerse del coito durante 2 a 5 días antes de recolectar la muestra
        el laboratorio debe recibirla en un periodo no mayor a 1 h después de su recolección
        Un varón con menos de 5 millones de espermatozoides por mililitro requiere una valoración endocrinológica
        incluyendo concentraciones de FSH, LH y testosterona, o de cariotipado en casos seleccionados.
2. ▶ Valoración de la mujer
  1. Factor ovulatorio
    1. Alguna disfunción ovulatoria es responsable de 20 a 40% de los casos de infertilidad
      1. Buscar pistas clínicas que indican posible disfunción endocrina u ovulatoria
        inicio de la menarquia, longitud actual del ciclo y presencia o ausencia de síntomas premenstruales
        Signos físicos de patologías endocrinas (hirsutismo, galactorrea, obesidad)
        El grado e intensidad del ejercicio, historial de pérdidas de peso y referencias a bochornos
  2. Reserva ovárica
    1. debe valorarse en mujeres mayores de 35 años de edad que buscan fertilidad
      1. valoración de las concentraciones de FSH y estradiol en la fase folicular temprana (días 2 a 4 del ciclo)
        Si la paciente informa antecedentes de dolor pélvico intermenstrual, menstruación regular con molestias premenstruales y dismenorrea
        las probabilidades de que la px tenga ciclos ovulatorios regulares son muy altas
        Las concentraciones de progesterona de 3 ng/ml o mayores son consistentes con la ovulación
  3. Factor pélvico
    1. incluye anormalidades del útero, de las trompas de Falopio, ovarios y estructuras pélvicas adyacentes.
      1. antecedentes que sugieren historia de infección pélvica, como EPI o apendicitis, el uso de DIU, endometritis y aborto séptico
        antecedente de embarazo extrauterino, cirugía, leiomiomas o exposición al DES
        exploración ecográfica transvaginal
        histerosalpingografía
        cromotubación laparoscópica
  4. Factor cervical
    1. antecedentes de anormalidades en la prueba de Papanicolaou, sangrado postcoital, crioterapia, exposición al DES
      1. puede revelar cervicitis o estenosis cervical
TRATAMIENTO
1. Buscar y tratar la causa
2. Factor masculino
  1. inseminación intrauterina
    1. se prepara el semen para seleccionar los espermatozoides más móviles, concentrar a los espermatozoides y eliminar el líquido seminal
      1. Los espermatozoides preparados se inyectan al interior del útero por vía transcervical.
  2. FIV
    1. <2 millones de espermatozoides móviles o <4% de espermatozoides normales
  3. Tx obstructivos
    1. Reanastomosis quirúrgica
  4. eyaculación retrógrada
    1. α-simpaticomiméticos o se puede centrifugar la orina para recolectar espermatozoides para realizar una IUI
  5. hipogonadismo
    1. Administración pulsátil de GnRH
3. Factor femenino
  1. anovulación
    1. La inducción de la ovulación
      1. Si no se logra el embarazo
        IVF/transferencia embrionaria
  2. mujeres <36 años con oligomenorrea o amenorrea
    1. citrato de clomifeno
      1. 50 mg/día VO por 5 días empezando en el día 3 a 5 del ciclo
  3. elevación de la prolactina
    1. agonista de la dopamina
  4. Sx ovárico poliquístico
  5. insuficiencia hipotalámica
    1. modificación del estilo de vida o de la constitución corporal
      1. GnRH pulsátil
  6. adherencias por endometriosis u oclusión tubárica
    1. Tto qx / Laparoscopía / FIV
  7. Cervicitis
    1. doxiciclina
      1. 100 mg/12 h, durante 7-10 días

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