Manejo inicial del paciente politraumatizado

Evaluación inicial
1. Preparación
  1. FASE PREHOSPITALARIA
    1. Los eventos son coordinados con los médicos receptores en el hospital
    2. Notificar
      1. El hospital receptor antes que el paciente llegue para permitir que el equipo de trauma se prepare
    3. Mantener
      1. La vía aérea, Control de sangrado externo y el shock , Inmovilización del paciente y traslado inmediato al centro mas cercano
    4. Minimizar
      1. El tiempo en la escena y obtener la información necesaria para hacer el Triage en el hospital
  2. FASE HOSPITALARIA
    1. La preparación facilita una reanimación rápida
    2. Disponibilidad de un área de reanimación para pacientes traumatizados
    3. Equipo de vía aérea adecuado y operativo organizado, probados y estratégicamente almacenados para su fácil acceso
    4. Un protocolo para disponer de asistencia médica adicional
    5. Soluciones cristaloides IV tibias disponibles para infusión y sistemas de monitoreo
    6. Enfermedades transmisibles
      1. Uso de protección estándar
        • Mascaras facilaes • Proteccion ocular • Batas impermeables • Guantes
    7. TRIAGE
      1. Involucra la selección de pacientes basada en diferentes aspectos
        Recursos
        Los necesarios para el tratamiento y los disponibles
        ABCDE
        Vía Aérea con restricción de movimiento de la columna cervical
        Determinar la permeabilidad de la vía aérea.
        Buscar signos de obstrucción de la vía aérea
        Aspirar para sacar la sangre acumulada o secreciones
        Maniobras para el manejo de la vía aérea concomitantemente con la restricción de movimiento de la columna cervical.
        Evitar el movimiento excesivo de la columna cervical.
        La columna cervical es protegida con un collar cervical. Cuando es necesario manejar la vía aérea, se debe de abrir
        La reevaluación frecuente de permeabilidad de la vía aérea es esencial.
        B (Breathing) respiración y ventilación
        La ventilación requiere del correcto funcionamiento de pulmones, pared torácica y diafragma.
        Para evaluar adecuadamente distensión venosa yugular, posición de la tráquea y excursión de la pared torácica, exponer el cuello y el tórax del paciente.
        Verificar el ingreso gaseoso - auscultación. Inspección visual y palpacióndetectar lesiones de la pared torácica que afecten ventilación.
        Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno suplementario
        Circulación con control de la hemorragia
        Se deben considerar el volumen sanguíneo, gasto cardíaco y tasa de sangrado
        Identificación de la hemorragia
        Rápido control
        Inicio de reanimación
        Hemorragia
        Externa
        Correción
        Compresión manual directa, torniquetes, aplicación de pinza
        Interna
        Correción
        Descompresión torácica, dispositivo de inmovilización de pelvis y/o férulas en extremidades
        Quirúrgico o radiología intervensionista
        Tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis, huesos largos
        Déficit (evaluación del estado neurológico)
        Exposición / control del ambiente
        Se debe desnudar completamente al paciente durante la revisión primaria
        Completada la evaluación, cubrir al paciente con mantas calientes o dispositivos de calor externo, para prevenir hipotermia
        La hipotermia es una complicación potencialmente letal
        Pronóstico
        Una parte esencial para la prioridad de la atención es la severidad de las lesiones
        Hospital receptor
        Determinar el hospital apropiado
2. Anexos
  1. Monitoreo electrocardiográfico
    1. ARRITMIAS INDICADORAS DE CONTUSIÓN CARDÍACA
    2. ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO
    3. BRADICARDIA, CONDUCCIÓN ABERRANTE Y CONTRACCIONES PREMATURAS
  2. Gases en sangre arterial
    1. Información sobre oxigenación, ventilación y estado ácido-base
  3. Sonda vesical y gástrica
    1. Sonda vesical
      1. Gasto urinario: indicador sensible del estado de volumen del paciente, refleja la perfusión renal.
      2. Monitoreo adecuado del gasto urinario: sonda vesical permanente.
      3. Contraindicada la cateterización vesical a través de la uretra en pacientes de quienes se sospecha una lesión de uretra
    2. Sonda gástrica
      1. Indicada para descomprimir una dilatación gástrica, disminuir el riesgo de aspiración y evaluar la presencia de hemorragia digestiva por trauma.
      2. Certeza o sospecha de fractura de la lámina cribiforme: colocar la sonda en forma orogástrica
  4. Radiografías
    1. Radiografía de tórax AP
    2. Radiografía de pelvis
    3. FAST, eFAST y LPD
Evaluación secundaria
1. No empieza hasta que:
  1. La revisión primaria haya finalizado
  2. Los esfuerzos de reanimación están en marcha
  3. Mejoramiento en las funciones vitales
2. Muy importante realizarla en pacientes inconscientes o inestables, debido a la posibilidad de no conocer lesiones ocultas o antecedentes de importancia
3. Historia
  1. Historia del mecanismo de lesión
    1. Paciente inconsciente o inestable
      1. Paramédicos o familiares deben proporcionar la información
  2. AMPLiA
    1. • Alergias • Medicamentos que actualmente utiliza • Patología pasada/Embarazo • Libación/última comida • Ambiente relacionado con la lesión/Eventos
4. Tipos de lesiones
  1. Trauma Cerrado
    1. Consecuencia de colisiones de automóviles, caídas, violencia interpersonal, entre otros.
  2. Trauma Penetrante
    1. La extensión de la lesión y su manejo están determinadas por
      1. • Región del cuerpo lesionada • Órganos situados en el trayecto del objeto penetrante • Velocidad del proyectil.
      2. • Calibre • Trayectoria presunta de la bala • Distancia desde el arma de fuego a la herida
  3. Lesión térmica
    1. Tipo de trauma que puede ocurrir solo o asociado con un trauma cerrado y/o penetrante
      1. • Incendio en un automóvil • Explosión • Caída de escombros • Intento de escape en un incendio.
    2. Fuego
      1. Sospechar de lesiones por inhalación o exposición tóxica por combustión de plásticos y productos químicos
    3. Frio
      1. Pueden ocurrir a temperaturas moderadas (15 °C a 20 °C) debido a: • Ropa mojada • Vasodilatación causada por alcohol o drogas
  4. Ambiente tóxico
    1. El antecedente de exposición a químicos, toxinas y radiación es muy importante
    2. Pueden presentar un riesgo para el personal médico
    3. Puede producir lesiones orgánicas pulmonares, cardíacas en los pacientes lesionados
5. Examen físico
  1. Cabeza
    1. Examinar cuero cabelludo y la cabeza en búsqueda de laceraciones, contusiones y evidencia de fracturas
    2. Ojos (edema alrededor de los ojos puede más tarde impedir un examen minucioso)
    3. Estructuras Maxilofaciales
      1. Debe incluir la palpación de todas las estructuras óseas, la evaluación de la oclusión, el examen intraoral y la evaluación de los tejidos blandos
  2. Cuello y Columna Cervical
    1. En trauma maxilofacial o craneoencefálico se debe sospechar de lesiones de la columna cervical, la movilidad de la columna cervical debe ser restringida.
    2. La ausencia de déficits neurológicos no excluye lesiones en la columna cervical
    3. Las arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas en la búsqueda de soplos
      1. Una lesión a la carótida se manifiesta con un estado de coma o sin ningún hallazgo neurológico
  3. Tórax
    1. Las contusiones y los hematomas de la pared torácica sugieren la posibilidad de lesiones ocultas.
    2. Requiere la palpación de toda la caja torácica, incluyendo las clavículas, las costillas y el esternón
    3. Sonidos cardíacos distantes y la disminución de la presión del pulso pueden indicar un taponamiento cardíaco
  4. Abdomen y Pelvis
    1. De mayor importancia es determinar si se requiere de una intervención quirúrgica
    2. Un examen inicial normal del abdomen no excluye una lesión intraabdominal significativa.
    3. Sospechar de fracturas pélvicas mediante la observación de equimosis sobre las crestas ilíacas, el pubis, los labios o el escroto
  5. Perineo, Recto y Vagina
    1. El perineo debe ser examinado para detectar contusiones, hematomas, laceraciones y sangrado uretral.
      1. Se puede realizar un examen rectal para evaluar la presencia de sangre, la integridad de la pared rectal y la calidad del tono del esfínter.
        El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con riesgo de lesión genital
  6. Sistema Musculoesquelético
    1. Palpación de los huesos, el examen sensorial y la presencia de movimientos anormales ayudan a la identificación de fracturas ocultas.
    2. Las rupturas de ligamentos producen inestabilidad articular interfiriendo con el movimiento activo
    3. Pérdida de fuerza sugiere lesión o isquemia al nervio
  7. Sistema Neurológico
    1. Con la Escala de Coma de Glasgow (ECG), podemos monitorear a estos pacientes frecuentemente ya que refleja el empeoramiento neurológico
Cuidados definitivos
1. Los cuidados definitivos pueden consistir en apoyo y monitoreo en una unidad de terapia intensiva (UTI), admisión a una unidad no monitoreada, o una intervención quirúrgica.
2. Cuando el paciente después de una evaluación exhaustiva requiera un tratamiento que no puede brindarse en esa institución deberá trasladarse.
  1. TRATAMIENTO ANTES DEL TRASLADO
    1. Vía aérea
      1. a) Tubo endotraqueal cuando tenga deterioro b) Provea un aspirador c) Tubo gástrico en los intubados con distención gástrica
    2. Ventilación
      1. a) Control FR y O2 suplementario b) Ventilación mecánica c) Tubo de tórax si tienen neumotórax
    3. Circulación
      1. a) Control sangrado externo (hr de torniquete) b) Inserte 2 IV gruesas y adm. Cristaloides c) Restaure pérdida de vol. Sanguíneo con cristaloide y sangre d) Sonda vesical para gasto urinario e) Ritmo y FC f) Embarazo recostar izquierdo y restrinja columna dorsal
    4. Estudios diagnósticos
      1. a) Rx de tórax, pelvis y extremidades b) Laboratorios necesarios c) ECG y Oximetría de pulso
    5. SNC
      1. a) Asist. Respiratoria a inconscientes b) Manitol o Sol. Salina hipertónica c) Restringir mov. de columna dorsal
    6. Heridas
      1. a) Se controla la hemorragia externa, limpiar y vendar herida b) Profilaxis antitetánica c) Si esta indicado administrar antibióticos
    7. Fracturas
      1. Aplique la debida tracción y coloque una férula
  2. TRATAMIENTO DURANTE EL TRASLADO
    1. MONITOREO DE SIGNOS VITALES Y OXIMETRÍA DE PULSO
    2. SOPORTE CONTINUO DEL SISTEMA RESPIRATORIO
    3. REANIMACIÓN CONTINUA CON LÍQUIDOS BALANCEADOS
    4. MANTENER REGISTROS PRECISOS DURANTE EL TRASLADO
    5. MANTENER LA COMUNICACIÓN CON UN MÉDICO O INSTITUCIÓN DURANTE EL TRASLADO
    6. MANTENER REGISTROS PRECISOS DURANTE EL TRASLADO
Angel Marroquin Mozart Manuel, Grupo 9CM6

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