Doença Renal Crónica

Estadios da DRC definidos por: TFG e Grau de albuminúria

O risco de agravamento da função renal está intimamente relacionado com a quantidade de albuminúria

Síndrome urémica provoca morte, excepto se toxinas removidas por Terapêutica de Substituição Renal

Na DRC; os mecanismos de progressão são independentes da etiologia subjacente

Obesidade na idade adulta é factor de risco de DRC

Com APOL1, um desencadeante ambiental (como um vírus) é necessário para transformar um risco genético em doença

Necessário calcular TFG para estadiar a DRC, em vez de ter em conta apenas a creatinina sérica

Equações para estimar TFG através de Creatinina Sérica VÁLIDAS APENAS SE DOENTE EM ESTADO DE EQUILÍBRIO, ou seja, com creatinina sérica sem estar a aumentar ou a diminuir ao longo de dias.

Declínio médio anual NORMAL da TFG com a idade: 1 ml/min/1,73 m2 ao ano

TFG média é maior nas mulheres do que nos homens

Mesmo uma elevação discreta da creatinina sérica (ex: 1,5 mg/dl), frequentemente indica uma redução significativa da TFG na MAIORIA dos indivíduos

Racio proteinúria-creatinúria correlaciona-se bem, mas não de forma perfeita, com amostra de urina 24 horas

Microalbuminúria (estadio A2): excreção de albumina em quantidades muito pequenas para serem detectadas pelas fitas de teste urinário ou pelas determinações convencionais de proteínas na urina

Microalbuminúria é marcador de doença microvascular em geral

Maioria das pessoas com TFG-estimadas compatíveis com DRC 2 ou 3 apresenta deterioração adicional da função renal

Doença glomerular diabética é a causa + comum de DRC nos EUA e Europa (+++ DM2)

Doentes com DRC recém-diagnosticada frequentemente apresentam HTA

Nefroesclerose e hipertensão progressivas são a manifestação renal de doença vascular sistémica - especialmente comum em idosos,

Maioria dos doentes nos estadios iniciais de DRC morre das consequências cardio e cerebrovasculares, da doença vascular

É comum doentes em Diálise crónica terem manifestações evidentes de uremia

O tratamento dialítico ideal não é totalmente eficaz como TSR, pois alguns distúrbios não melhoram com diálise

Hiponatremia NÃO É COMUM na DRC

Sinais de ↑ VLEC na DRC - restrição de sal

Tiazidas têm pouca utilidade no estadio 3-5 da DRC

Hiponatremia na DRC frequentemente não responde à restrição de água

Doentes em programas educativos têm maior probabilidade de escolherem a diálise domiciliaria

Na DRC, iniciar programas educativos pelo menos no estadio 4

Transplante preemptivo (geralmente de dador vivo) pode ser realizado quando não restam dúvidas da irreversibilidade da IR.

Há alívio transitório dos sinais/sintomas de uremia iminente com restrição proteica

A presença de Neuropatia periférica é indicação para iniciar terapia de substituição, mesmo quando há causa identificada

Não é recomendável atribuir um valor arbitrário de creatinina ou ureia para iniciar diálise

Não há associação entre diálise precoce e ↑ da sobrevida

Controlo da hipertensão intra-glomerular é importante no atraso da progressão da DRC

Na DRC; ajuste pode ser desnecessário se os fármacos são excretados por vias não renais em >70% (ex: eliminação hepática)

Na DRC, dose de carga é afectada na maioria dos fármacos

Efeito reno-protetor dos anti-hipertensores aferido pela redução da proteinúria

PA alvo em doentes com DRC + proteinúria: 130/80 mmHg

Combinação IECA + ARA apresenta maior incidência de LRA e maior incidência de eventos cardíacos adversos

Dialtiazem e Verapamil apresentam efeito anti-proteinúrio e reno-protector superior aos das dihidropiridinas

IECAs e ARAs são eficazes a retardar progressão da IR em estadios avançados apenas da DRC diabética

Na DRC com proteinúria ligeira ou indetectável no estadios iniciais, a contribuição da hipertensão intraglomerular é menos proeminente

Etapa inicial mais importante no diagnóstico de DRC é diferenciar DRC recém-diagnosticada vs IRA ou subaguda

Geralmente, biópsia renal pode ser realizada nos estadios 1-3, mas não está sempre indicada

Rins pequenos bilateralmente é uma das contra-indicações à biópsia

Hipo-coagulação ativa não é contra-indicação para realizar biópsia renal

Perda acelerada de TFG é Indicação para biopsia na DRC

Antes de realizar biópsia renal é necessário determinar tempo de hemorragia

Ecografia Abdominal é o teste de imagem renal mais útil

Discrepância > 1cm no comprimento dos rins - anomalia do desenvolvimento unilateral

Na maioria dos casos de DRC por nefropatia de refluxo a cirurgia melhora função renal

Obesidade infantil é fator de risco para DRC

Ascendência africana é fator de risco para DRC

Proteinúria é fator de risco para DRC

Sedimento urinário anormal é fator de risco para DRC

Sexo masculino é fator de risco para DRC

Nos doentes em diálise, os doentes com factores de risco tradicionais (ex: HTA, hiperlipidémia, obesidade) têm melhor prognóstico

Nos doentes em diálise, a presença de PA baixa, IMC reduzido e hipolipidémia indica um estado avançado de desnutrição-inflamação com mau prognóstico.

Obesidade grave é contra-indicações à realização de biópsia renal

HTA descontrolada é contra-indicações à realização de biópsia renal

Hipocalémia É COMUM na DRC

Acidose metabólica é COMUM na DRC avançada

Na DRC, a maioria dos doentes consegue acidificar a urina mas produz menos amónia (não excreta quantidade normal de protões em combinação com este tampão urinário)

A hipercaliémia suprime ainda mais a produção de amónia na DRC

Na DRC, na maioria dos casos, a acidose metabólica é ligeira (pH raramente < 7,35)

Hipercalémia + Acidose metabólica hiperclorémica não é frequente nos estadios iniciais (1-3) da DRC por doença predominantemente tubulointersticial

Na DRC; a hiperfosfatemia e hipercalcemia associadas ao aumento das calcificações vasculares

Estudos de TC em doentes com DRC vs Sem doença renal mostram MAIOR CALCIFICAÇÃO da média das artérias coronárias e das válvulas cardíacas

Há associação entre osteoporose e calcificações vasculares na população geral

Na DRC; a gravidade da calcificação está associada a níveis baixos de PTH e turnover ósseo reduzido

Na DRC; a gravidade da calcificação não é proporcional à hiperfosfatémia

Calcifilaxia (arteriolopatia urémica calcificada) ocorre quase exclusivamente em doentes com DRC

A incidência de Calcifilaxia está a aumentar

Varfarina é factor de risco para calcifilaxia

Neste momento, calcifilaxia com frequência crescente na ausência de hiperparatiroidismo grave

Varfarina (frequentemente usada na hemodiálise) aumenta regeneração dependente de Vit K da proteína GLA da matrix

Na DRC, Anemia e fístula arteriovenosa para diálise podem causar estado de aumento do DC e consequente IC

Na DRC, a ausência de HTA pode significar disfunção do VE

Na DRC, a utilização de fármacos estimulantes da eritropoiese podem aumentar a PA e a necessidade de agentes anti-hipertensores

Alguns doentes com DRC continuam com HTA apesar do controle do VLEC

Grande objetivo do controlo da PA na DRC é evitar as complicações renais da HTA

DRC com DM ou Proteinúria > 1g/24h tem PA alvo ≤ 130/80 mmHg

Na DRC, a restrição de sal é a primeira linha para tratamento da HTA

O controlo dos factores de risco CV tradicionais e não-tradicionais tem poucas evidências de benefício nos doentes com DRC avançada, especialmente em dialisados

Na DRC, o papel da “inflamação” é mais importante que factores de risco CV tradicionais

Diuréticos poupadores de potássio são primeira escolha para doentes com DRC

Uso de estatinas sem benefício comprovado na DRC avançada

Perante Pericardite urémica, a hemodiálise deve ser realizada sem heparina devido à propensão para hemorragia no líquido pericárdico

Pericardite urémica é indicação absoluta para iniciar ou intensificar diálise urgente

Pericardite observada na uremia avançada, principalmente em doentes mal dialisados, não aderentes

Derrame pericárdico na DRC geralmente evolui para tamponamento

Na DRC; anemia normocítica normocrómica a partir do estadio 3 da DRC

A produção insuficiente de EPO é a causa primária de anemia na DRC

Défice de ferro é uma das causas de anemia na DRC

Inflamação crónica é uma das causas de anemia na DRC

O hipotiroidismo, mas não o hipertiroidismo, é uma das causas de anemia na DRC

Estudos randomizados com estimuladores da eritropoiese, sem melhoria do prognóstico cardiovascular na DRC

O uso de estimuladores da eritropoiese aumenta o risco de AVC em doentes com DM tipo 2

Normalização completa da concentração da Hb não traz qualquer benefício adicional na DRC

Na DRC, a correcção da anemia com estimuladores da eritropoiese tem Hb alvo entre 10,0-11,5 g/dl

O uso de estimuladores da eritropoiese na DRC está associado a progressão mais lente para diálise