Sind-Ictéricas Doenças Vias Biliares

Nota:

• colestase= obstrução biliar desde os canaliculos biliares entre os hepatócitos até  vias extra-hepáticas>>>ducto hepáatico comum e o colédoco

1. colestase intra-hepatica
   1. pequenos ductos biliares

      Nota:

      • que passam pelos espaços porta
   2. cirrose biliar 1ª
   3. hepatites virais

      Nota:

      • complicando com forma colestática
   4. hepatites medicamentos

      Nota:

      • algumas, nem todas
2. USG

   Nota:

   • 1º exame em todo quadro de colestase VE bem dilatação de Vias biliares intra-hepaticas e porção proximal colédoco Melhor tb para calculos na vesicula biliar(colelitiase)
   1. se ve dilatação
      1. obstrução extra

         Nota:

         • ictericia obstrutiva flutuante-----calculo ----CANCERbilirrubina >15cuorvisier +
         1. tumores periampulares

            Nota:

            •  ca.19.9     prognostico principal tumor de cabeça de pâncreas  Sinal de Courvisier: vesicula biliar palpavel e indolor + ictericia Só acontece aqui, no calculo ñ
            1. carcinoma de ca de pancreas

               Nota:

               • é TU periampular mais comum adeno ductal lesões com potencial de malignização neoplasia cistica mucinosa neoplasia mucinosa papilar intraductal sind paraneoplasica: trousseau ...tromboflebite
               1. tratamento
                  1. whipple

                     Nota:

                     • duodenopancreatectomia + linfadenectomia regional.  curativo p/ tumor de coledoco distal, papila e duodenopode fazer QT e RT adjuvante
            2. ictericia progressiva/emagrecimento
            3. CPRE
            4. derivação biliodigestiva
            5. dor/bloqueio plexo celiaco
            6. ca ampola de vater
               1. ictericia atenuação transitória

                  Nota:

                  • EDA c/ biópsia diagnóstico
         2. coledocolitíase

            Nota:

            • vesicula ñ é palpavel complicação de colelitiase. causa mais comum da doença, calculo vindo da vesicula para abordar.......estratifica altoCPRE antes da colecistectomia medio >>>>>>colangio RM antes da cirurgia baixo risco>>>>conservador, dissolução do cálculo, ou cirurgia sem estudo do colédoco
            1. tratamento
               1. derivação biliodigestiva
                  1. sind do ralo
                     1. colangiocarcinoma
               2. colecistectomia/CPRE

                  Nota:

                  • CPRE é padrao ouro para diagnóstico de coledocolitiase para terapeutica com papilotomia endoscopica (qnd o cálculo for descoberto antes ou após a colecistectomia exame qnd suspeita de obstrução na porção distal da via biliar, (prox Ampola de Vater) Em tumores: paliatvo com colocação de endoproteses complicação: é invasivo pode dar pancreatite e colangite
               3. exploração cirurgica

                  Nota:

                  • qnd a coledocolitiase é descoberta no peri>>>>>colangiografia trans ou USG intra coledocotomia + dreno de kehr
3. TC DE ABDOME CONTRASTADA

   Nota:

   • otimo para neoplasia, como CA de cabeça de pancreas
4. Colelitíase
   1. calculo

      Nota:

      • bile litogênica: bile supersaturada em colesterol. MAs nem toda bile litogenica é suficiente pra fazer calculo de colesterol , precisa haver hipomotlidade da vesicula(estase e desidratação da bile)
      1. supersaturação

         Nota:

         • excesso na bile de substancia insoluvel-colesterol bilirrubina indireta
      2. nucleação

         Nota:

         • formação dos cristais>>>estase biliar + desidratação
      3. crescimento

         Nota:

         • mais estase e desidratação : hipomotibilidade da vesicula juntando os cristais para formar o calculo
      4. muito colesterol

         Nota:

         • fator  de risco : estrogenio, sexo feminino, ACO, idade avançada, obesidade, cirurgias bariatriacas clofibrato gravides>>>hipomotilidade da vesícula
      5. pouco sal biliar
      6. colesterol

         Nota:

         • radioluscentes- nao aparece no RX simples de abd
         1. D de Crohn/ressecção ileal

            Nota:

            • ciclo êntero-hepático de sais biliares.  os sais biliares solubilizam o colesterol e necessários para absorçao de gorduras e vit lipossoluveis 95% dos sais biliares são absorvidos pelo ileo terminal, só 5% o fígado consegue sintetizarLogo, desordens intestinais que prejudiquem essa absorçao , facilita litiase biliar
         2. proteção
            1. cafeina/vit A
         3. lama biliar

            Nota:

            • precursor de formação de calculos de colesterol. E risco de pancreatite aguda Risco para lama gravidez, CEFTRIAXONA, OCTREOTIDE, perda rapida de peso, jejum prolongado, NPT
      7. calculo pigmentado
         1. bilirrubina

            Nota:

            • BD sofre desconjugação  e tem mais BI(insoluvel)
            1. + calcio

               Nota:

               • bilirrubinato de calcio
            2. Pretos

               Nota:

               • cirrose hepatica>> sem desconjugação mais BI que extrasa para os canaliculos
               1. + crianças

                  Nota:

                  • origem de hemolise crônica, anemia falciforme, esferocitose hereditaria e a talassemia
         2. castanho
            1. fora da vesicula

               Nota:

               • ducto hepático comum, coledoco lembrando ducto hepatico direito mais curto só 10% dos calculos são formados no coledoco: coledocolitiase 1ª----sempre castanhos maioria vem da vesicula biliar-ducto cistico----1º colesterol e depois castanhos:coledocolitiase secundaria
               1. bile infectada

                  Nota:

                  • E.coli, Klebsiella---aumenta BI pela desconjugação da BD com enzima betaglucuronidase calculo grande, friavel
      8. risco
         1. IDADE/NPT

            Nota:

            • clofibrato diminui secreção de sais biliares idade é o  principal fator de risco obesidade
   2. maioria assintomático
   3. sintomáticos
      1. dor biliar

         Nota:

         • na colelitiase ñ complicada dor moderada forte, tipo fisgada, continua, em QSD  ou epgiastrio. Pode irradiar para escapula direita- sinal de BOAS ombro direito : sinal de KEHR
      2. 3%complicam

         Nota:

         • coledolitiase, colecistite
      3. dor 1-6h
         1. precipitada gordura
         2. sintomas dispepticos

            Nota:

            • sintomas dispepticos nausea, vomito, plenitude pos -prandial
   4. USG
   5. tratamento
      1. profilático

         Nota:

         • gerlamente os assintomáticos não precisam tto cirurgico exceto : vesicula em porcelana              polipos de alto risco(idade >60a)             calculos grandes(>2,5-3 cm)             anemia hemolitica             Bariatrica          
      2. Colecistectomia

         Nota:

         • preferida laparoscopica eletiva
      3. assintomático

         Nota:

         • calculos de colesterol radioluscentes e menores que 5-10mm >>>>>dissolvem com acido ursodesoxicólico(ursodiol) por tempo min de 2 anos MAS tem que ter VESICULA  FUNCIONANTE
   6. colecistite aguda
      1. calculosa

         Nota:

         • inflamação aguda da vesicula biliar por cálculo impactado no ducto cístico
         1. abdome agudo cirurgico
      2. clínica
         1. sinal de MUrphy

            Nota:

            • sinal de kehr>>>dor refrida no ombro D sinal de boas >>dor referida escapula direita
         2. dor biliar/febre

            Nota:

            • prolongada-mais de 24h dor moderada forte, tipo fisgada, conitnua, localizada quadrante superior direito ou epgiastrio. POde irradiar para escapula direita- sinal de BOASombro direito : sinal de KEHR associada a nausea, anorexia  e vomito
      3. lab
         1. leucocitose
         2. bilirrubina ok
         3. aumento discreto enzimas hep/amilase
      4. diagnóstico
         1. USG

            Nota:

            • mais sensivel cintilografia com 99m-Tc-HIDA--- contraste com dimetil iminoacético casos duvidososhalo hipoecoico----espessamento da parede
         2. colangiografia perioperatória

            Nota:

            • história prévia de ictericia , precisa ve se além da vesicula, pode ter calculo no coledoco
            1. suspeita de coledocolitiase

               Nota:

               • enzimas caniculares elevadas ou bilirrubina >1,8
            2. achados intraoperatórios

               Nota:

               • que sugiram coledocolitiase: dilatação do ducto cistico(mirizzi) ou via biliar principal anatomia anomala da via biliar suspeita de lesão iatrogenica da via biliar
      5. tratamento
         1. atb IV

            Nota:

            • cobrir G - enterico( E.coli, Klebsiella, Enterobacter sp) e Enterococcos sp
            1. HV
               1. analgesia

                  Nota:

                  • evitar morfina
                  1. inicial
         2. colecistectomia

            Nota:

            • laparoscopica
            1. SEMPRE
               1. ideal-24-72h

                  Nota:

                  • do inicio dos sintomas
                  1. definitivo
      6. complicação
         1. empiema + sepse biliar
         2. gangrena perfuração
         3. colecistie enfisematosa

            Nota:

            • mais comum nos diabéticos idosos....causada por Clostridium pefringens bact anaerobia q produz gas diag RAIO X simples de abd---ar em volta da vesicula tto colescistectomia
      7. complicada
         1. ileo biliar
            1. fistula delgado
               1. obstrução intestinal
            2. colecistectomia ñ
               1. ordenhar pedra
               2. 2ª momento
            3. raio x abdome
               1. pneumobilia
   7. hidropsia de vesícula
   8. Sind de Mirizzi
      1. CALCULO NO CISTICO/INFUNDIBULO
         1. lab

            Nota:

            • hiperbilirrubinemia e aumenta de FA
      2. sind colestática
      3. tratamento
         1. tipo I

            Nota:

            • s~/ fístula
            1. dreno de kehr
         2. tipo II
            1. sutura da fístula
         3. tipo III
         4. IV
            1. anastomese bilioenterica
         5. cirurgico SEMPRE
5. deonças ñ litiásicas/ñ neoplásicas
6. vesicula biliar

   Nota:

   • colecistoquinina, secretina, gastrina são entero-hormonios  CCK-estimula contração da vesicula biliar e relaxamento do esfincter de oddi peptideo YY inibe motilidade e secreção gástrica e relaxamento da vesicula biliar
7. CTP

   Nota:

   • exame otimo para paciente com ictericia obstrutiva e dilatação vias biliares intra-hepaticas....otimo para obstrução na porção proxima da arvore biliar- mirizzi
8. cintilografia

   Nota:

   • com 99m TC-HIDA......para colecistite avalia vazamento ou fistula biliar pós colecistectomia laparoscópica avalia estenose papilar 
9. Colangite Bacteriana Aguda
   1. ñ supurativa

      Nota:

      • mais comum
   2. tríade de Charcot

      Nota:

      • febre, dor biliar, ictericia
      1. Pêntade de Reynolds

         Nota:

         • forma supurativa , associa mais hipotensão  e confusão mental
   3. lab

      Nota:

      • leucocitose, FA, transaminase e hiperbilirrubinemia diag é clinico.
   4. tratamento
      1. ATB/descompressão eletiva

         Nota:

         • se for triade de charcot... usando CPRE ou colecistectomia ou colangiografia intraoperatoria atb ceftriaxone e metro ou amp e genta + metro principais bac E.coli, Klebsiella e Enterobacter
      2. ATB/descompressão urgência

         Nota:

         • se for pentade de reynolds. preferencia por via endoscopica(papilotomia calculo ou stent tumor) ou drenagem externa percutanea  ou drenagem cirúrgica com tubo em T( de alivio)
10. neoplasias
    1. polipo vesicula

       Nota:

       • >1cm , > 60 a mais risco de malignização
    2. carcinoma de vesicula

       Nota:

       • 90% histologico de adenocarcinoma
       1. invade fígado

          Nota:

          • t3-----colecistectomia radical... t1a-----que invadem a lamina propria só colecistectomia simples t1b tb, mas invade camada muscular t2---ja resseca linfonodo---pode poupar coledoco
    3. colangiocarcinoma proximal

       Nota:

       • + comum tumor de Klatskin>>> tumor de confluência dos ductos hepaticos(Ñ é periampular)--PIOR PROGNÓSTICO vesicula ñ é palpavel (Courvisier -)
       1. CTP

          Nota:

          • tumor cresce pra cima da arvore biliar, por isso a CTP é via preferida colangiografia trans parieto-hepatica
       2. tratamento

          Nota:

          • Klatskin>>>Bismuth Radio e Quimio ñ tem papel ressecção em bloco dos ductos biliares extra-hepaticos + linfadenectomia regional + colecistectomia+ hepaticojejunostomia +/- lobectomia hepática