Placenta previa

Anomalías en la inserción placentaria
1. Conjunto de anomalías ocasionadas por una inadecuada inserción o invasión placentaria y que se asocian con un incremento notable en la morbilidad y mortalidad para el binomio
  1. Placenta previa (PP)
    1. placenta que se inserta en el segmento uterino en el tercer trimestre de la gestación, y cubre o está próxima al orificio cervical interno
  2. Vasa previa
    1. Trayecto de vasos sanguíneos fetales sin la protección habitual de la placenta o del cordón umbilical a través de las membranas fetales, ya sea a nivel del OCI o por debajo de la parte fetal que se aboca a la pelvis
  3. Acretismo placentario
    1. Termino general para referirse una placenta adherente y que se produce cuando la decidua basal penetra dentro y a través del miometrio
      1. De acuerdo al grado de invasión puede dividirse en acreta, increta y percreta
Posibilidades
1. Implantación baja de la placenta
  1. La placenta está implantada en el segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno, pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo
2. Placenta previa marginal
  1. El borde de la placenta está en el margen del orificio interno
3. Placenta previa parcial
  1. La placenta cubre en forma parcial el orificio Interno
4. Placenta previa total
  1. El orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la placenta
Incidencia
1. Incidencia de PP al momento del parto 0.5% (1 de cada 200)
2. Incidencia de PP en nulíparas al momento del parto (1 en 500)
3. Incidencia de PP en multíparas al momento del parto (1 de 20)
4. 45% de las mujeres con hemorragia en el segundo trimestre tiene diagnóstico de PP por USG.
5. 90% de PP diagnosticadas en el segundo trimestre ya no lo son en el momento del parto.
Factores de riesgo
1. Edad materna avanzada (>35 años)
2. Multiparidad
3. Gestación múltiple
4. Tabaquismo
5. Consumo de cocaína y anfetaminas
6. Antecedente de placenta previa
  1. El riesgo de recidiva se multiplica por 5 o por 6
7. Antecedente de cesárea
  1. La PP se asocia con acretismo en el 5% de los casos sin cesárea, y hasta en el 40% cuando existe el antecedente de 3 cesáreas previas
8. Antecedente de legrado por aspiración en un aborto espontaneo o inducido
9. En embarazos con placenta normoinserta el riesgo de invasión del trofoblasto al miometrio es de 1 en 2500
Patogenia
1. El riesgo de placenta previa aumenta en forma directa con el número de cirugías uterinas a las que se haya sometido antes la paciente
  1. Aumento en la cantidad de cesáreas
2. El riesgo de placenta previa en un segundo embarazo, después de un primer parto por cesárea, es de 1-4%
  1. El riesgo aumenta a casi 10% en pacientes con cuatro o más cesáreas anteriores
3. Se ha sugerido que las placentas previas que se identifican en el segundo trimestre en pacientes con un parto previo por cesárea tienen menor probabilidad de resolverse a medida que progresa el embarazo
Diagnóstico
1. Ante la sospecha de PP NO realizar TACTO VAGINAL
2. Ecografía
  1. Transabdominal
  2. Transvaginal
    1. Permite delimitar adecuadamente el borde placentario inferior y su relación con el orificio cervical interno
  3. El diagnóstico de inserción baja de la placenta se realiza cuando el borde placentario se encuentre a menos de 20 mm del OCI, sin llegar a cubrirlo; y el de placenta previa cuando el borde placentario cubre o rebasa el OCI.
Tratamiento
1. Toda paciente que presente sangrado transvaginal (en cualquier cantidad) y cuente con el diagnóstico de PP debería ser manejada de forma intrahospitalaria para realizar una vigilancia estrecha del binomio y contar con componentes sanguíneos compatibles y disponibles, en caso de ser requeridos
2. recomendar que todas las mujeres con PP y en riesgo de hemorragia anteparto, debieran ser motivadas a permanecer en un lugar cercano al sitio en el cual se otorgará la atención del nacimiento.
  1. Este confinamiento debería abarcar toda la duración del tercer trimestre
3. medicamentos tocolíticos para el manejo de sangrado en PP
4. monitorización de la hemoglobina, manteniéndola por valores arriba de 11 mg/dL y pruebas de vigilancia fetal (registro cardiotocográfico) al menos una vez por semana.
5. Se recomienda iniciar todas aquellas medidas en la paciente hospitalizada con PP que mejoren la circulación de sangre en extremidades
  1. promover la movilización
  2. vigilar el estado de hidratación
  3. uso de medias compresivas
6. Para los casos en los cuales exista sospecha de acretismo placentario, el cirujano debería considerar realizar la incisión uterina en un sitio distante a la placenta y que al mismo tiempo permita la extracción del feto.
  1. no forzar el alumbramiento puede asociarse con una menor morbilidad para la mujer
Clínica
1. fenómeno más característico de la placenta previa es la HEMORRAGIA INDOLORA
  1. la hemorragia inicial rara vez es tan profusa como para resultar letal
  2. Es típico que la PP se presente con hemorragia vaginal indolora, en general en el 3er. Trimestre. (La falta de dolor diferencia al PP de desprendimiento placentario)
2. En algunas mujeres, en particular aquellas con una placenta implantada cerca del orificio cervicouterino, pero no sobre el mismo, la hemorragia no aparece sino hasta el inicio del trabajo de parto
  1. cuando la placenta está localizada sobre el orificio interno, la formación del segmento uterino inferior y la dilatación del orificio interno dan por resultado de manera inevitable desgarro de las fijaciones placentarias
    1. La hemorragia procedente del sitio de implantación en el segmento uterino inferior puede continuar después del alumbramiento porque dicho segmento se contrae poco
      1. La delgadez del segmento uterino inferior impide que se contraiga para reducir el sangrado
3. Asociación con placenta acreta, percreta e increta.
4. Alta sospecha de PP en pacientes con sangrada después de las 24 semanas.
  1. 1/3 acude por sangrado antes de la semana 30
    1. 1/3 entre la semana 30-36
      1. 1/3 después de la semana 36
        10% llegan a término sin ningún episodio de sangrado.
5. Otro dato de sospecha es la presencia de sangrado transvaginal después del coito

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