Antifúngicos

1. Anfotericina B

   Annotations:

   • Apenas endovenoso
   1. Maior espectro de ação
      1. Leveduras
      2. Filamentosos
   2. Uso
      1. Micoses sistêmicas
         1. Leveduras
            1. Candidíase Invasiva
         2. Dimórficos
            1. Criptococose
            2. Paracoccidioidomicose

               Annotations:

               • Formas graves
            3. Histoplasmose
         3. Filamentosos
            1. Aspergilose
            2. Zigomicose
      2. Neutropenia Febril
         1. Apenas as lipossomais
      3. Febre>5 dias com ATB de amplo espectro
         1. Tratamento pré emptivo
      4. Micoses superficiais
         1. Refratária a outros antifúngicos
      5. Inf. refratárias ou Dif. resposta clínica
         1. Fusarium, Trichosporon, Candida lusitaniae, Feohifomicetos
   3. Mecanismo
      1. Lipofílica
         1. Liga-se ao ergosterol
            1. Forma poros
               1. Lise
      2. Resistência
         1. Substitui ergosterol
            1. Menor afinidade pela AnfoB
   4. Farmacocinética e farmacodinâmica
      1. Sem absorção oral, apensar EV
      2. Boa penetração tecidual e baixa penetração liquorica
      3. Eliminação renal 40% (lentamente)
   5. Formulações
      1. Formulação lipídica
         1. Menor nefrotoxicidade

            Annotations:

            • • Nefrotoxicidade: Deoxi>ABCD=ABLC>Lamb
            1. Doses mais altas diárias
         2. Dispersão coloidal

            Annotations:

            • •Amphocyl • Dose: 3-5mg/kg/dia • Em desuso na neutropenia febril. Não está disponível no Brasil atualmente • Custo um pouco elevado e menos efeitos colaterais ($$/+++)
         3. Complexo lipídico

            Annotations:

            • •Abelcet • Dose: 3-5mg/kg/dia • Pode ser usada na neutropenia febril • Alto custo, mas menores efeitos colaterais ($$$/++)
         4. Lipossomal

            Annotations:

            • • Ambisome • 3-5mg/kg/dia • Pode ser usado na neutropenia febril • Altíssimo custo com os menores efeitos colaterais ($$$$/+)
            1. Menos nefrotóxica
         5. Penetração tecidual mais rápida
         6. Maior concentração intracelular
      2. Padrão
         1. Deoxicolato

            Annotations:

            • • Anfotericina • Dose: 1mg/kg/dia (Não exceder 50mg) • Não pode usar em neutropenia febril pois aumenta a mortalidade, pois a dose máxima é insuficiente além de ser muito tóxica • Baixo custo, porém muitos efeitos colaterais ($/+++++)
2. Nistatina
3. Reações Adversas
   1. Reações imediadas
      1. Febre, calafrios, dor torácica

         Annotations:

         • Indução da síntese de TNF, PG E2
   2. Flebite
   3. Nefrotoxicidade
      1. Diminui depuração de creatinina
      2. Uremia (rara)
   4. Hipocalemia (ATENÇÃO)
   5. Mielotóxica
   6. Cardiotóxica

Annotations:

• • Inibem citocromo P450 - Cuidado com interações (pode desencadear hepatotoxicidade)

1. Cetoconazol

   Annotations:

   • Apresentação oral e tópica
   1. Farmacodinâmica e farmaconética
      1. Metabolização hepática
         1. Elevada hepatotóxicidade

            Annotations:

            • • Azólico mais tóxico para o fígado
         2. Não há eliminação renal
         3. Em desuso por VO
            1. Buscar outra opção
      2. Prejudicado por protetores gástricos
         1. Não usar com inibidores de bomba (pior absorção)
      3. Boa concentração em Pele, pulmões e sec. vaginal
   2. Uso clínico
      1. Doenc. Endêmicas em imunocompetentes
      2. Paracoco (crônico)
      3. Histoplasmose pulmonar
      4. Candidíase mucocutânea crônica
      5. Candidíase oral
      6. Dermatofitoses
      7. Ptiríase versicolor
      8. Formulações tópicas
   3. Espectro de ação
      1. Leveduras
      2. Dimórficos
      3. Dermatófitos
2. Miconazol
3. Itraconazol

   Annotations:

   • • Apresentação oral e intravenosa - No Brasil apenas a oral
   1. Farmacocinética e Farmacodinâmica
      1. Baixa penetração liquorica
      2. Metabolização hepática
         1. Hepatotoxicidade

            Annotations:

            • • Mais tóxico que o fluconazol para o fígado
   2. Espectro de ação
      1. Leveduras
      2. Dimórficos
      3. Filamentosos
   3. Uso clínico
      1. Substituto ao cetoconazol para micoses endêmicas
         1. Paracoccidiodomicose crônica
         2. Histoplasmose pulmonar
         3. Esporotricose
         4. Cromomicose
         5. Feohifomices
         6. Aspergilose Invasiva

            Annotations:

            • • Como alternativa ao Voriconazol - Itraconazol é mais barato, apesar de não ter boa biodisponibilidade oral - Voriconazol é melhor opção
            1. Consolidação do tratamento (Após AnfoB)
            2. Profilaxia
         7. Dermatofitoses disseminas (PVHA)
         8. Leishmaniose

            Annotations:

            • • É uma péssima alternativa
4. Fluconazol

   Annotations:

   • • Apresentação oral e intravenosa • Antifúngico mais utilizado
   1. Farmacodinâmica e Farmacocinética
      1. Melhor tolerância
         1. Melhor biodisponibilidade oral
      2. Boa penetração no SNC
      3. Não sofre metabolização hepática
   2. Espetro de ação
      1. Leveduras
   3. Uso Clínico
      1. Candida sp (em pacientes não críticos)
         1. Mucosa
            1. Oral
            2. Vaginal
            3. Balanopostite
         2. Esofágica
         3. Candidúria/ITU
         4. Candidemia
         5. Candidose visceral crônica
      2. Criptococose
         1. Na fase de consilidação (após uso de AnfoB)
      3. Profilaxia em neutropênicos (TMO)
      4. Infecções abdominais relacionadas a TGI
   4. Contraindicado
      1. C. glabrata
         1. Pouco sensível
      2. C. krusei
         1. Resistência intrínseca
5. Voriconazol
   1. Espectro de ação (AMPLO)

      Annotations:

      • • Pega bem leveduras como o fluconazol • Pega dimorfos e filamentosos que o fluco não pega (Itra pega, mas tem biodisponibilidade oral ruim) • Tem excelente ação contra Aspergillus, Fusarium e Scedosporium - Aspergillus é o principal filamentoso que mata pacientes neutropênicos febris • Sem ação contra zigomicetos - AnfoB pega • Tem ação contra fungos com sensibilidade diminuída a AnfoB
      • • Apresentação oral e intravenosa • Se completa com a AnfoB (o que uma não pega, a outra pega)
      1. Leveduras
      2. Dimorfos
      3. Filamentosos
   2. Farmacocinética e farmacodinâmica
      1. Metabolização hepática
         1. Restrição na Ins. hepática
      2. Uso limitado em Ins. Renal
         1. Diluente Ciclodextrina
            1. Nefrotóxico
      3. Boa penetração no SNC
      4. Efeitos adversos
         1. Intolerância GI
   3. Uso clínico
      1. Infecções por cândida refratária ao fluconazol
      2. Neutropenia febril
         1. Principalmente na Leucemia mieloide aguda
      3. Profilaxia em transplantes
         1. Medula óssea
         2. Orgãos sólidos
      4. Infecções por Aspergillus, Fusarium e Scedosporium
      5. Demais indicações
         1. Limitado pelo custo elevado
6. Posaconazol

   Annotations:

   • • Semelhante ao voriconazol em potencia e custo elevado • Tem VO e EV
   1. Uso clínico
      1. Tranplante de medula óssea
         1. Profilaxia secundária
      2. Profilaxia em pacientes gravemente imunocomprometidos
         1. Aspergilose invasiva
         2. Candidíase disseminada
      3. Candidíase orofaríngea refratária a fluconazol e itraconazol
      4. Neutropenia prolongada secundaria a quimio em pacientes com neoplasias hematológicas
   2. Farmacocinética e farmacodinâmica
      1. Hepatotoxicidade
7. Mecanismo
   1. Inibe enzima C-14-alfalanosterol desmetilase
      1. Inibe síntese de ergosterol
         1. Fungistática

1. Mecanismo de ação
   1. Compete com enzima 1,3β glicano sintase
      1. Inibe síntese de glicanos na parede celular
2. Espectro de ação (limitado)
   1. Candida sp
   2. Aspergillus sp
3. Uso clínico
   1. 1ª opção para candidemias em neutropênicos febris
      1. Baixo custo e menos tóxica
   2. Candidíase esofágica refratária a fluconazol
   3. Candidemia

      Annotations:

      • • Tratar por 14 dias e após hemocultura vir negativa, tratar por mais 14 dias
   4. Candidíase invasiva
   5. Candida não albicans

      Annotations:

      • • Essas tem mais risco de serem resistentes ao fluconazol
   6. Aspergilose invasiva
4. Farmacocinética e farmacodinâmica
   1. Metabolização hepática
   2. Não concentra no Líquor, urina e olhos
5. Drogas
   1. Anifulafungina

      Annotations:

      • • Ecalta • Dose 200mg/1º dia e 100mg/2º dia em diante • Menos contra indicação para hepatopatas • Sem interações descritas
   2. Caspofungina

      Annotations:

      • • Cancidas • Dose: 70mg/1º dia e 50mg/2º dia em diante • Mais antiga e única com trabalhos para aspergilose • Interação com vários medicamentos (ciclosporina) • Diminuir dose para cirróticos • Insuficiência hepática grave contraindica
   3. Micafungina

      Annotations:

      • • Micamine • 100mg/dia • Interação com sirolímio • Uso cuidadoso em hepatopatas

1. 5 Fluocitosina

   Annotations:

   • • Apesar de licenciada no Brasil, não há fabricantes
   1. Mecanismo de ação
      1. Inibe a síntese de DNA
   2. Uso clínico
      1. Associada com AnfoB
         1. Criptococose disseminada em SNC