Mecanismo del trabajo de parto

Situación, presentación, actitud y posición del feto
1. Situación fetal
  1. Es la relación entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre.
    1. Puede ser longitudinal o transversa.
      1. En ocasiones, los ejes fetal y materno se cruzan en un ángulo de 45° y originan una situación oblicua
        Es inestable y siempre se transforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto.
        Se encuentra una situación longitudinal en más de 99% de los trabajos de parto a término.
        Factores predisponentes para la situación transversa incluyen multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalías uterinas
2. Presentación fetal
  1. La parte que se presenta es la porción del cuerpo fetal que está más avanzada dentro el conducto del parto o en su máxima proximidad.
    1. Se puede percibir a través del cuello uterino por tacto vaginal.
      1. En situaciones longitudinales la parte que se presenta es la cabeza o la pelvis, que dan lugar a las presentaciones cefálica y pélvica, respectivamente.
        Cuando el feto yace con el eje longitudinal en localización transversa, la parte que se presenta es el hombro
        Presentación cefálica
        Por lo regular, la cabeza está muy flexionada, de tal manera que la mandíbula entra en contacto con el tórax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da lugar a la presentación de vértice u occipucio.
        Con menos frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porción más avanzada dentro del conducto del parto, lo que corresponde a la presentación de cara.
        La cabeza fetal puede asumir una posición entre estos dos extremos: parcialmente flexionada en algunos casos, en la presentación de la fontanela anterior (grande) o bregma, la llamada presentación de sincipucio, o en parte extendida para la denominada presentación de frente.
        Presentación pélvica
        Cuando el feto muestra una presentación pélvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones franca, completa y podálica.
        Esta presentación puede ser efecto de circunstancias que evitan que ocurra la versión normal.
        Por ejemplo un tabique que protruye hacia la cavidad uterina.
3. Actitud o posturas fetales
  1. El feto conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuración de la cavidad uterina.
    1. El feto se dobla o flexiona sobre sí mismo, de tal forma que la espalda adquiere una marcada convexidad;
      1. La cabeza se flexiona acusadamente, por lo que el mentón casi se encuentra en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas.
        En presentaciones cefálicas, los brazos suelen cruzarse sobre el tórax o ubicarse de modo paralelo a los lados, mientras el cordón umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades pélvicas.
4. Posición fetal
  1. Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto
    1. El occipucio, el mentón y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vértice, cara y pélvica, respectivamente
      1. Debido a que la presentación puede adoptar las formas de posición izquierda o derecha, hay variedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas y derechas.
Mecanismos del trabajo de parto en la posición occipitoanterior
1. En la mayor parte de los casos, el vértice ingresa a la pelvis con la sutura sagital en relación con el diámetro transversal de ese segmento corporal. El feto entra a la pelvis en una variedad occipitotransversa izquierda
  1. Encajamiento
    1. Es el mecanismo por el cual el diámetro biparietal (el diámetro transversal mayor en una posición occipital) pasa a través de la entrada.
      1. La cabeza fetal puede encajarse durante las últimas semanas del embarazo a no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto.
        En muchas pacientes multíparas y algunas nulíparas, la cabeza fetal se mueve con libertad por arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto.
        En tal circunstancia, se dice algunas veces que la cabeza “flota”.
        Por lo general, una cabeza de tamaño normal no se encaja con su sutura sagital en dirección anteroposterior.
  2. Asinclitismo
    1. Aunque la cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pélvica, la sutura sagital, si bien permanece paralela a ese eje, tal vez no se encuentre exactamente a la mitad del trayecto entre la sínfisis y el promontorio sacro.
      1. La sutura sagital está deflexionada a menudo en dirección posterior hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis.
        Una deflexión lateral de este tipo, hacia una ubicación más anterior o posterior dentro de la pelvis, se denomina asinclitismo.
        Si la sutura sagital alcanza el promontorio sacro, se presenta una mayor parte del parietal anterior al médico que explora y a esa circunstancia se la conoce como asinclitismo anterior.
        Si la sutura sagital yace cerca de la sínfisis, se presenta una mayor parte del parietal posterior, lo que corresponde a un asinclitismo posterior.
  3. Descenso
    1. Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recién nacido.
      1. En nulíparas, el encajamiento puede ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio del segundo periodo.
        En multíparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es secundario a una o más de cuatro fuerzas:
        1. Presión del líquido amniótico.
        2. Presión directa del fondo sobre la pelvis durante las contracciones.
        3. Esfuerzos de pujo por acción de los músculos abdominales maternos
        4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
  4. Flexión
    1. Es cuando la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello uterino, las paredes o el piso pélvicos.
      1. En este movimiento se desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto íntimo con el tórax fetal.
        Así se cambia al diámetro suboccipitobregmático, más corto, por el diámetro occipitofrontal, más largo.
  5. Rotación interna
    1. Consiste en un giro de la cabeza, de tal forma que el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis
      1. A partir de su posición original o, con menos frecuencia, en dirección posterior hacia el hueco del sacro.
        La rotación interna resulta esencial para posibilitar el trabajo de parto, excepto cuando el feto es inusualmente pequeño.
  6. Extensión
    1. Después de la rotación interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión.
      1. La cabeza nace conforme el occipucio, bregma, frente, nariz, boca, y por último el mentón, pasan de modo sucesivo sobre el borde anterior del perineo.
        Inmediatamente después de su nacimiento, la cabeza cae hacia delante, de tal forma que el mentón del feto descansa sobre el ano materno.
  7. Rotación externa
    1. En seguida, la cabeza sufre restitución.
      1. Si el occipucio originalmente se dirigía a la izquierda, gira hacia la tuberosidad isquiática izquierda.
        Si al principio se dirigía a la derecha, rota a la derecha.
        La restitución de la cabeza fetal a la posición oblicua da paso a la conclusión de la rotación externa hasta la variedad de posición transversa.
        Un movimiento que se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis.
        Por lo tanto, un hombro es anterior, ubicado detrás de la sínfisis del pubis, y el otro es posterior.
  8. Expulsión
    1. Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis, y el perineo se distiende pronto por la presencia del hombro posterior.
      1. Después del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza con rapidez hacia el exterior.
Mecanismos del trabajo de parto en la posición occipitoposterior
1. En cerca de 20% de los trabajos de parto, el feto entra a la pelvis en una posición occipitoposterior
  1. En la mayor parte de las presentaciones occipitoposteriores, el mecanismo del trabajo de parto es idéntico al que se observa en las variedades transversa y anterior,
    1. Con la excepción de que el occipucio debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis púbica de 135°, en vez de los 90° y 45° que corresponden a las dos últimas.
      1. En presencia de contracciones eficaces, flexión adecuada de la cabeza y un feto de tamaño promedio
        Gran parte de las variedades occipitoposteriores gira con rapidez tan pronto como alcanza el piso pélvico y el trabajo de parto no se prolonga de manera notable.
Diagnóstico de la presentación y posición fetales
1. Palpación abdominal: maniobras de leopold
  1. Primera maniobra
    1. Permite identificar cuál de los polos fetales, es decir, el cefálico o el podálico, ocupa el fondo uterino.
      1. La presentación pélvica produce la sensación de una masa grande y nodular.
        La cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo.
  2. Segunda maniobra
    1. Colocación de las palmas a ambos lados del abdomen materno y aplicación de presión gentil, pero profunda.
      1. Por un lado se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales.
        Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del feto.
  3. Tercera maniobra
    1. Se realiza al tomar la parte inferior del abdomen materno, justo por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano.
      1. Si la presentación no está encajada, se identifica una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza.
        Si la parte que se presenta está encajada a profundidad, los hallazgos de esta maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra dentro de la pelvis materna.
  4. Cuarta maniobra
    1. Con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano, ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica.
      1. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, se puede diferenciar fácilmente en la pelvis el hombro anterior mediante la tercera maniobra.
2. Tacto vaginal
  1. Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello uterino, las presentaciones de vértice y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto.
    1. Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente.
      1. Se distinguen 4 movimientos para determinar la presentacion y posición por tacto vaginal.
        1. El explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la parte que se presenta. A continuación se diferencian con facilidad el vértice, la cara y la pelvis del feto.
        2. Si es el vértice el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan en seguida hacia delante sobre la cabeza fetal, en dirección de la sínfisis del pubis. los dedos se deslizan necesariamente por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria.
        3. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas.
        4. La altura de presentación, o grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis, también puede determinarse en este momento.
3. Ecografía y radiología
  1. Las técnicas ecográficas pueden ayudar a identificar la posición fetal, en especial en mujeres obesas o en aquellas con rigidez de la pared abdominal.
Cambios en la forma de la cabeza fetal
1. Capput succedaneum
  1. En las presentaciones de vértice, la cabeza fetal cambia de forma debido a las fuerzas del trabajo de parto.
    1. En los trabajos de parto que se prolongan antes de completar la dilatación del cuello uterino, la región de la piel cabelluda fetal que se ubica justo por encima del cuello uterino se edematiza.
      1. El edema se conoce como capput succedaneum.
2. Moldeamiento
  1. Es el cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas.
    1. El moldeamiento da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipitobregmático y una prolongación del diámetro mentovertical.
      1. Tales cambios son de importancia máxima en mujeres con pelvis contraídas o presentaciones asinclíticas.
        En estos casos, el grado al cual la cabeza es capaz de moldearse hace la diferencia entre el parto vaginal espontáneo y el quirúrgico.
        Casi todos los casos de moldeamiento se resuelven en el transcurso de la semana posterior al parto.

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