Dor Oncológica

Tratamento
1. Cuidados Paliativos
  1. Não medicamentoso
    1. Acompanhamento Multidisciplinar
    2. Além da dor (um dos sintomas mais freqüentes), outros sintomas acometem os indivíduos com câncer, como: anorexia, depressão, ansiedade, constipação, disfagia, dispnéia, fraqueza, entre outros. Todos diminuem de algum modo sua qualidade de vida, merecendo, portanto, a atenção dos profissionais de saúde. À medida que a doença progride, maior é a necessidade de cuidados paliativos, o que os torna quase que exclusivos ao final da vida, porém, não terminando com a morte do indivíduo com câncer.
  2. Quimioterapia Paliativa
    1. Não visa a diminuição do tumor, tampouco a cura, mas visa o alívio do sofrimentos dos pacientes em estágio terminal.
  3. OMS estabelece que "cuidados paliativos é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares frente a problemas associados à doença terminal, através da prevenção e alívio do sofrimento, identificando, avaliando e tratando a dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais"
  4. Indicações para o cuidado paliativo oncológico: Qualquer paciente com câncer metastásico ou inoperável e devem observar os seguintes princípios:
    1. 1-Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis 2-afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida 3-nem adiar, nem acelerar a morte 4-integrar os aspectos espirituais e psicológicos no manejo de cuidado do paciente 5-oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento da sua morte 6-oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e a enfrentar o luto 7-abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos paciente e seu entorno familiar, incluindo o acompanhamento no momento de luto 8-melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença. 9-Deve ser iniciado o quanto antes, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como a radioterapia e a quimioterapia e incluir todos os processos investigativos necessários para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes.
2. Titulação da analgesia
  1. PCA (patient controlled analgesia)
    1. A sigla, que significa Analgesia Controlada pelo paciente, traduz bem o funcionamento desta bomba. Além do microcomputador que ela possui, o qual é pré-programado pelo médico anestesiologista para a infusão constante de analgésicos, o próprio paciente pode administrar pequenas quantidades do medicamento ao acionar um botão, por isso o nome Analgesia Controlada pelo Paciente. Não há o risco de superdosagem, pois o sistema é programado pela equipe devidamente preparada, para evitar que doses em excesso sejam administrada
  2. Tipo de paciente e escolha de opioide A escolha de um opioide deve ser cuidadosamente considerada. Por exemplo, os pacientes virgens de opioides correm um risco maior de sofrer efeitos adversos e overdose. Os pacientes idosos ou com algumas comorbidades podem obter benefícios da meia-vida curta dos opioides de libertac¸ão imediata por causa da probabilidade reduzida de overdose. Formulação de opioides É de extrema importância que a condic¸ão temporal da dor seja equiparada ao tempo adequado de liberac¸ão do opioide: liberac¸ão imediata para a titulac¸ão inicial; início rápido para a dor incidental e liberac¸ão prolongada ou adesivos transdérmicos para analgesia ininterrupta.
3. Princípios do tratamento farmacológico
  1. Escada da OMS
    1. Opioídes
      1. Fraco
        Tramadol 50mg
      2. Forte
        Metadona
      3. A terapia com opióides apresenta 3 fases: (1) titulação/teste/iniciação, (2)individualização/manutenção, (3)redução gradual/rotação. TITULAÇÃO: Técnica utilizada para determinar a mínima dose analgésica efetiva inicial. O objetivo final é conseguir fornecer um alívio mais rápido da dor sem causar o surgimento de efeitos adversos.
        Pode ocorre a tolerância ao medicamento devido, geralmente ao uso indiscriminado da medicação, provocando uma necessidade de aumento da dose para obter a analgesia do mesmo nível do sintoma.
        A dependencia fisica e definida por uma sindrome de abstinência caracteristica quando o farmaco e interrompido, ou quando se administra um antagonista.
        A dependência psíquica (adição) caracteriza- -se pela utilização compulsiva e continuada do fármaco, adaptando comportamentos inadequados para a obtenção do mesmo.
      4. μ (mu): MAIS IMPORTANTE CLINICAMENTE, por conta da sua ação analgésica principal, por meio da inibição das vias nociceptivas. Relacionado INIBIÇÃO DE VIAS NOCICEPTIVAS E DIMINUIÇÃO DE NEUROTRANSMISSORES PRÉ-SINÁPTICOS. k (kappa): APARENTE RELAÇÃO COM DOR VISCERAL E NOCICEPÇÃO TÉRMICA; δ (delta): EXERCE O PAPEL NA DOR MECANICANICA E INFLAMATÓRIA.
    2. Anti-inflamatórios
      1. celecoxibe 200mg
        atuam na cascara do Ácido Araquidônico inibindo a síntese de prostaglandinas pelo bloqueio da COX
    3. Intervenções
      1. Bloqueio
        O bloqueio de plexo ou de nervos periféricos permitem a analgesia de uma determinada região especifica do corpo.
      2. Anestesia locorregional.
        As anestesias regionais são voltadas para atingir determinadas fibras nervosas, bloqueando a dor em uma região especifica do corpo, como perna, braço, rosto ou, até mesmo no abdome. As principais anestesias regionais são a Peridural, a Subaraquinodea e o Bloqueio de plexos nervosos: braquial, caudal, lombar ou de ramos de nervos periféricos. Na anestesia Peridural, o anestésico é injetado na região peridural, inserindo a agulha até encostar na dura-máter, mas sem furá-la. Nesse local, exerce-se uma pressão negativa, criando um espaço virtual, no qual se injeta o anestésico, levando a anestesia da região abdominal, pélvica e membros inferiores.
      3. alcoolização
        É realizado principalmente nos casos de câncer de pâncreas e pelve quando as medicações são insuficientes ou causam maiores danos. Com imagens obtidas pela tomografia computadorizada, o médico insere com precisão uma agulha fina através da pele do paciente até alcançar a estrutura nervosa a ser “inativada”. Esse procedimento dura, em média, 40 minutos e é feito ambulatorialmente. Após seu término, o paciente volta para casa. Como a substância utilizada para fazer essa inativação do nervo, geralmente, é o álcool absoluto (álcool a 100%, preparado especialmente para utilização na prática médica).
      4. Existem duas categorias principais de procedimentos minimamente invasivos para o controle das dores oncológicas: as técnicas neuroablativas e as não ablativas. Nas neuroablativas, o sistema nervoso não é preservado, sendo realizadas interrupções das vias nociceptivas, seja por meios cirúrgicos, químicos ou térmicos. Nas neuromoduladoras ou não ablalativas, o sistema nervoso é preservado.
    5. Analgésicos não opioides
      1. São limitados, pois possuem um efeito teto, mesmo aumentando a dose não aumentam o efeito analgésico
      2. inibem a COX, diminuindo prostaglandinas e consequentemente diminuindo a sensibilização dos receptores e agindo no limiar de dor.
    6. Adjuvantes
      1. Benzodiazempinicos
        pregabalina
        antidepressivos: Não produzem alívio da dor revertendo depressão coexistente, uma vez que o alívio da dor ocorre com doses menores e maior rapidez do que seu efeito antidepressivo. Muitos neurotransmissores envolvidos na nocicepção são afetados pelos antidepressivos tricíclicos, bloqueando a recaptação de serotonina e noradrenalina. Também podem melhorar a analgesia, aumentando os níveis de morfina plasmática. Os antidepressivos tricíclicos (TCAs) são de grande valia para os casos de dor constante, com sensação de queimadura ou parestesia, embora também tenham papel importante nas dores neuropáticas lancinantes. O uso destes medicamentos (amitriptilina, imipramina, citalopran, sertralina) pode levar a efeitos colaterais anticolinérgicos, como boca seca e ainda visão embaçada, constipação, retenção urinária, hipotensão postural e confusão mental. Para minimizar os efeitos colaterais, deve-se iniciar com baixas doses e aumentar gradativamente. No caso de sedação ser um efeito
      2. Corticoídes
        Os esteróides podem diminuir edema associado com condições inflamatórias e crescimento tumoral. Podem ser benéficos para pacientes em que a dor é causada pelo tumor exercendo pressão em estruturas sensíveis à dor como no caso de metástase cerebral e metástase hepática com distensão da cápsula.
  2. Deve ser preferencialmente: por via oral; pelo relógio; pela intensidade; para o indivíduo, com atenção aos pormenores.
Fisiopatologia
1. Dor relativa a existência do Câncer
  1. 1. Infiltração óssea. O crescimento tumoral ou as fraturas secundárias podem ocasionar lesão, compressão, tração ou laceração das estruturas nervosas, ocasionando dor isquêmica, dor neuropática periférica ou dor mielopática. A dor óssea se manifesta com sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental). Ocorre devido à estimulação nociva nos nociceptores do PERIÓSTEO A dor óssea manifesta-se com sensação de dolorimento constante, profundo, às vezes contínuo, e surge com os movimentos (dor incidental
  2. Compressão ou infiltração de nervos periféricos. A infiltração ou compressão de troncos, plexos e/ou raízes nervosas pelo tumor, linfonodos e/ou fraturas ósseas metastáticas pode determinar dor aguda de forte intensidade, resultando em plexopatia, radiculopatia ou neuropatia, ou seja, dor na distribuição da estrutura nervosa acometida, com apresentação de dor em queimação, contínua, hiperestesia, disestesia e perda progressiva da sensibilidade.
  3. Infiltração do neuroeixo (SNC). Pode ocorrer dor por invasão tumoral na medula espinal, no encéfalo e em suas meninges. A dor radicular surge por compressão ou infiltração da medula espinal, com alteração motora, sensitiva e autonômica distais ao local da lesão. Podemos observar, além da dor radicular, a primeira manifestação do comprometimento raquimedular, a dor mielopática localizada e a dor -fantasma
  4. Infiltração e oclusão de vasos sanguíneos e linfáticos. As células tumorais podem infiltrar e/ou ocluir os vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando vasoespasmo, linfangite e possível irritação nos nervos aferentes perivasculares. O crescimento tumoral nas proximidades dos vasos sanguíneos leva à oclusão desses vasos parcial ou totalmente, produzindo estase venosa ou isquemia arterial, ou ambos. A isquemia causa dor e claudicação
2. Dor relacionada ao tratamento
  1. Dor relacionado ao uso dos efeito colaterais dos medicamentos
  2. Dor decorrente de atos operatórios
  3. Dor decorrente da manipulação do paciente
  4. Dor decorrente de Radioterapia
  5. Dor decorrente de procedimento diagnósticos
3. Dor não relacionada ao câncer ou ao seu tratamento
  1. Infecções, osteomielite, afecções vasculares, traumáticas, metabólicas, carenciais, degenerativas (osteoartrose), imunoalérgicas, inflamatórias (doenças reumatológicas), neurológicas (migrânea, cefaleia tipo tensão, neuropatias diabética, alcoólica ou pós-herpética, hérnia discal), músculo-esqueléticas (síndromes dolorosas miofasciais, síndrome fibromiálgica) etc podem ocorrer no doente com câncer e não decorrer em direta ou indiretamente de sua existência.
4. A dor pode ser nociceptiva, somática ou mista
  1. Quadro Clínico
    1. Dor nociceptiva – causada por danos aos tecidos corporais; geralmente descrita como aguda, dolorosa ou latejante. A dor nociceptiva pode ser causada pelo câncer se espalhando para os ossos, músculos, articulações ou algo que bloqueie um órgão ou vasos sanguíneos. dor somática:ocorre quando os estímulos que vão produzir a sensação de dor provêm da periferia do corpo (pele, músculos, periósteo, articulações) ou de tecidos de suporte do organismo. é sentida com alto grau de discriminação, sendo amplamente representada na área somatosensorial é transmitida de acordo com a distribuição anatômica das vias nociceptivas e pode ser SUPERFICIAL CUTÂNEA e PROFUNDA de acordo com a estrutura envolvida na lesão.
    2. Dor neuropática – causada pela lesão efetiva de nervos; muitas vezes descrita como uma sensação pesada, de queimação, ou de dormência. A dor neuropática pode ser causada por um tumor cancerígeno pressionando um nervo ou grupo de nervos.
    3. Sendo a dor mista a mais comum ao longo da evolução da doença
5. Dor decorrente de lesões secundárias A dor pode resultar de retrações articulares e musculares, lesão de estruturas do SNP ou do SNC somatossensitivo, fraturas ósseas, anormalidades viscerais (doença péptica, discinesias de vísceras), isquemias teciduais etc e serem secundárias ao câncer, seu tratamento ou reabilitação do doente

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