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Description
Mind Map by Lesly Alta, updated more than 1 year ago
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Created by Lesly Alta
almost 4 years ago
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SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES EN URGENCIAS
Y EMERGENCIAS
- Es importante conocer la terminología
usada en la institución al momento de
comunicarnos debido a un daño o
evento adverso.
- Definiciones
según la OMS
- Seguridad
- Reducción del riesgo de daño innecesario hasta un mínimo
aceptable
- Reducción del riesgo de daño innecesario hasta un mínimo
aceptable
- Seguridad del
paciente
- Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la
atención sanitaria hasta un mínimo aceptable
- Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la
atención sanitaria hasta un mínimo aceptable
- Accidente
- Evento que produce perjuicios en determinado sistema e
impide los resultados deseados
- Evento que produce perjuicios en determinado sistema e
impide los resultados deseados
- Error
- Hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
- Hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
- Errores
activos
- Actos inseguros cometidos por personas en contacto directo
con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones,
deslices, torpezas, e incumplimiento de procedimientos
- Actos inseguros cometidos por personas en contacto directo
con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones,
deslices, torpezas, e incumplimiento de procedimientos
- Suceso
adverso
- Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría causar
un daño innecesario a un paciente. Los sucesos adversos
que realmente han provocado daño al paciente se
denominan eventos adversos.
- Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría causar
un daño innecesario a un paciente. Los sucesos adversos
que realmente han provocado daño al paciente se
denominan eventos adversos.
- Factor
contribuyente
- Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha
desempeñado un papel en el origen o la evolución de un
incidente, o que ha aumentado el riesgo de que se produzca
éste.
- Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha
desempeñado un papel en el origen o la evolución de un
incidente, o que ha aumentado el riesgo de que se produzca
éste.
- Seguridad
- Definiciones
según la OMS
- Procesos institucionales que
favorecen la producción de errores
- Factores
predisponentes
- Gravedad y número excesivo
de paciente ingresados.
- Personal capacitado y
entrenado insuficientemente.
- El desconocimiento del
funcionamiento de la unidad
- Falta de conocimiento en el manejo de
nuevo equipamiento.
- Ausencia de trabajo en equipo
- Carga excesiva de trabajo por el
ingreso desmedido de pacientes
- Condiciones del lugar de trabajo:
espacio físico, y cantidad de personal
circulante en el área.
- Gravedad y número excesivo
de paciente ingresados.
- Factores
predisponentes
- Errores más
comunes
- Error
- Hecho de no llevar a cabo una acción prevista según
se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
- Hecho de no llevar a cabo una acción prevista según
se pretendía o de aplicar un plan incorrecto.
- Error activo
- Se produce en el nivel del operador de primera línea y
cuyos efectos se perciben casi inmediatamente
- Se produce en el nivel del operador de primera línea y
cuyos efectos se perciben casi inmediatamente
- Error basado
en
conocimientos
- Equivocación que se produce en una situación nueva en
la cual es preciso resolver un problema sobre el terreno
sin ayuda de soluciones preprogramadas.
- Equivocación que se produce en una situación nueva en
la cual es preciso resolver un problema sobre el terreno
sin ayuda de soluciones preprogramadas.
- Error de
comunicación
- Es el hecho de que se intercambie información errónea,
o la información se comprenda o interprete mal.
- Es el hecho de que se intercambie información errónea,
o la información se comprenda o interprete mal.
- Error de
dispensación
- Es el desvío respecto a lo indicado por el prescriptor, cometido
por personal de la farmacia al distribuir los medicamentos a
las unidades de enfermería o a los pacientes en una farmacia
ambulatoria
- Es el desvío respecto a lo indicado por el prescriptor, cometido
por personal de la farmacia al distribuir los medicamentos a
las unidades de enfermería o a los pacientes en una farmacia
ambulatoria
- Error de
ejecución
- Acción correcta que no se lleva a cabo según lo previsto.
- Acción correcta que no se lleva a cabo según lo previsto.
- Error de medición
- Todo evento prevenible que pueda causar o dar lugar a un
uso incorrecto de la medicación
- Todo evento prevenible que pueda causar o dar lugar a un
uso incorrecto de la medicación
- Desvío respecto a la orden
manuscrita o del
prescriptor, o introducida
por él en el sistema
informático:
- Los errores de medicación se consideran relacionados con la
administración de medicamentos, pero también puede tratarse
de errores en la prescripción o la distribución de éstos.
- Los errores de medicación se consideran relacionados con la
administración de medicamentos, pero también puede tratarse
de errores en la prescripción o la distribución de éstos.
- Error de preparación
- Cualquier tipo de error de medicación, comisión u omisión,
que se produce en la etapa de preparación del medicamento
- Cualquier tipo de error de medicación, comisión u omisión,
que se produce en la etapa de preparación del medicamento
- Error
- Causas de los
errores
- Centrado en la persona
- basado en
- Falta de
motivación
- Olvidos (no anotar en
la planilla la
medicación realizada)
- Descuidos
- Falla en el plan de
cuidados
- Negligencia o
imprudencia.
- Falta de
motivación
- NO se asume el error por
- Temor a las medidas
disciplinarias que se puedan
tomar
- Amenaza de
denuncia
- Culpabilización o ser
avergonzado ante sus
pares.
- Temor a las medidas
disciplinarias que se puedan
tomar
- basado en
- Centrado en el sistema
- Los humanos son falibles y
los errores esperables
- Los errores se ven como
consecuencias y no
como causas
- No se trata de cambiar la
condición humana, sino de
modificar las condiciones en
que trabajan las personas.
- Modelo de Reason
- Los accidentes ocurren por múltiples factores, existen
defensas para evitar los accidentes, pero muchos errores
“alineados” facilitan que los accidentes o eventos adversos
ocurran, así como la revisión del sistema permite
identificar cómo los fallos “atraviesan” las defensas.
- Los accidentes ocurren por múltiples factores, existen
defensas para evitar los accidentes, pero muchos errores
“alineados” facilitan que los accidentes o eventos adversos
ocurran, así como la revisión del sistema permite
identificar cómo los fallos “atraviesan” las defensas.
- Los humanos son falibles y
los errores esperables
- Centrado en la persona
- Medidas para mejorar el cuidado
de los pacientes
- Servicios de urgencias
- Acciones para obtener
buenos resultados
- Realizar un estudio de situación sobre
la cultura de seguridad de los pacientes
- Fomentar la difusión de la cultura de la
seguridad de los pacientes en la organización
y la formación de los profesionales
- Mejorar la comunicación
entre los profesionales
- Humanizar el cuidado por
parte del personal
- Diseñar sistemas de análisis y
facilitar recursos para compartir las
experiencias y el conocimiento.
- Establecer un comité de seguridad en la
institución que defina objetivos de trabajo,
para mejorar la calidad de servicio.
- BIBLIOGRAFÍA: OPS. (2011). Enfermería y seguridad de los pacientes .
Washington, D.C.: Organización Panamericana de la salud.
- BIBLIOGRAFÍA: OPS. (2011). Enfermería y seguridad de los pacientes .
Washington, D.C.: Organización Panamericana de la salud.
- Realizar un estudio de situación sobre
la cultura de seguridad de los pacientes
- Triaje de urgencias
- Proceso de valoración clínica preliminar
que ordena los pacientes antes de la
valoración diagnóstica y terapéutica
completa con base en su grado de
urgencia.
- Se debe llevar a cabo en
un tiempo corto, de
forma ágil y efectiva.
- Contar con personal especializado
en urgencias, para de esa forma
brindar cuidados de calidad, con
rapidez y de forma segura.
- Seleccionar indicadores de
seguridad orientados a
procedimientos de
enfermería
- Contar con personal especializado
en urgencias, para de esa forma
brindar cuidados de calidad, con
rapidez y de forma segura.
- Se debe llevar a cabo en
un tiempo corto, de
forma ágil y efectiva.
- Proceso de valoración clínica preliminar
que ordena los pacientes antes de la
valoración diagnóstica y terapéutica
completa con base en su grado de
urgencia.
- Acciones para obtener
buenos resultados
- Trabajo en equipo
- Para impulsar ese cambio cultural que
permita el desarrollo de aptitudes y
estilos de trabajos
- Para impulsar ese cambio cultural que
permita el desarrollo de aptitudes y
estilos de trabajos
- Servicios de urgencias
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