ÓBITO

ÓBITO

PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR
DEFINICIÓN
1. MUERTE FETAL: Definida por la OMS, como la muerte previa a la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, independientemente de la edad o la duración del embarazo. Según la edad gestacional debe ser a partir de 22SDG o un peso al momento del nacimiento mayor de 500 gramos
EPIDEMIOLOGÍA
1. Constituye 1/3 de toda la mortalidad infantil y más dell 50% de todas las muertes perinatales en los países desarrollados
2. FRECUENCIA - Estimada en 1% de todos los embarazos
3. Oscila entre un 21 y un 50% de las muertes fetales inexplicadas
4. Afecta alrededor de 3 millones de embarazadas por año en todo el mundo
  1. El 98% ocurren en países de bajo y mediano nivel socioeconómico
5. En las mujeres con antecedente de muerte fetal inexplicable la recurrencia es de 7.8-10.5/1,000 embarazos después de la 20SDG
  1. Mayor riesgo después de las 37 SDG
6. > 50% de los óbitos ocurre antes del inicio del TDP
FACTORES DE RIESGO
1. MATERNOS
  1. NO MODIFICABLES
    1. Antecedentes de pérdida fetal
    2. Factor Rh negativo en la mujer
    3. Enfermedades sistémicas
      1. Hipertensión arterial crónica
      2. Diabetes
      3. Enfermedades renales
      4. Cardiopatías
      5. Colagenopatías
      6. Trombofilias
      7. Intoxicaciones
      8. Traumatismo
      9. Tiroidopatías
      10. Obseidad
    4. Raza negra (afroamericana)
    5. Edad materna de riesgo > 35 años
  2. MODIFICABLES
    1. Tabaquismo
    2. Alcoholismo
    3. Uso de cigarrillo (30%)
    4. Alcoholismo (14%)
    5. Drogas (7%)
    6. Obesidad (IMC >30)
2. FETALES
  1. Sexo - masculino
  2. La isoinmunización a factor Rh
  3. Malformaciones congénitas
  4. Ruptura prematura de membranas
  5. Disminución de líquido amniótico
  6. Circular con doble cordón o triple
  7. Embarazos múltiples
  8. Corioamnionitis
  9. Peso
  10. RCIU
  11. Posmadurez
3. OTROS
  1. Hemorragia durante el embarazo
  2. Exposición a toxinas ambientales
  3. Infecciones - Citomegalovirus, Sífilis, Parvovirus, IVU, Rubeola, Toxoplasmosis
  4. Control prenatal inadecuado
  5. Vigilancia intraparto inadecuada
MANEJO
1. INFORMAR A LOS PADRES
  1. PACIENTES CON TABAQUISMO Y ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL
    1. Asesoría, fomentando apoyo en grupos de ayuda para abandonar el tabaquismo
  2. MUJER CON FACTORES DE RIESGO
    1. Ofrecer consulta y asesoría preconcepsional para futuros embarazos
    2. Control prenatal óptimo con monitoreo estrecho e intervenciones oportunas
  3. Pacientes con IMC >25
    1. Informarles que deben evitar el aumento de peso patológico
  4. Informar a los padres que no hay una causa específica en casi la mitad de las muertes fetales
  5. PACIENTES CON ANTECEDENTES DE MUERTE FETAL
    1. Llevar control seriado de la curva de crecimiento
  6. Se debe iniciar inmediatamente el nacimiento cuando hay sepsis, preeclampsia, desprendimiento de placenta o ruptura de membranas
2. ASPECTOS PSICOSOCIALES
  1. Los síntomas clásicos del duelo posterior a una muerte fetal
    1. Irritabilidad, pérdida de apetito, insomnio y perturbación de las actividades diarias
  2. La muerte fetal que se presenta antes del TDP, aún cuando la madre ya lo sospecha por falta de movimientos, casi siempre conlleva una negación de la muerte fetal
  3. Se debe explicar el beneficio que se obtiene al retrasar un próximo embarazo por lo menor un periodo >6 meses después de la muerte fetal, enfocándose a que el aspecto psicológico esté resuelto, de lo contrario se genera mayor ansiedad
  4. Los padres que presentan muerte fetal deben recibir atención óptima psicológica especializada
  5. De ser posible, colocar a la paciente en una habitación separada e identificarla por el personal de salud
  6. Se debe propiciar que los padres y familiares cercanos vean al recién nacido sin vida, ya que muchas madres han afirmado que la muerte no fue real para ellas hasta que lo vieron
  7. Asesorar a los familiares cercanos de la paciente con muerte fetal para detección de manifestaciones clínicas de estados depresivos
3. EXPECTANTE
  1. Esperar de forma espontánea que inicie el TDP
    1. El 85% lo desarrollan TDP espontáneamente dentro de 3 semanas posteriores al Dx
    2. Si la madre se encuentra físicamente bien, las membranas están íntegras y no hay problemas de preeclampsia el riesgo de infección o sangrado es bajo dentro de las primeras 48 h
    3. Hay un 10% de probabilidad de CID dentro de las 4 semanas después de la muerte fetal, aumenta hasta el 30% a partir de este momento
4. INTERVENCIONISTA
  1. Propiciar el nacimiento
    1. Inducción para un parto vaginal
      1. El parto vaginal ocurre dentro de las 24 h de inducción en un 90% de los casos
      2. Ofrecer esta opción en pacientes que no esté contraindicado
      3. No se recomienda a mujeres con 3 cesáreas previas, ruptura uterina previa o incisiones uterinas altas
      4. El despegamiento de membranas está indicado para la inducción
      5. Las mujeres que retrasan el TDP por más de 48 h se les debe indicar exámenes para investigar CID dos veces por semana
      6. Usar prostaglandinas E2 vaginal
        1 dosis vaginal en gel, seguida de una 2° dosis después de 6 h si el TDP no se ha iniciado (máximo 2 dosis)
        1 dosis de PGE2 de liberación controlada (pesario o inserto intravaginal) en 24 h
        Iniciar Tx con prostaglandina E2 cuando el cérvix está maduro (Bishop >6)
    2. Nacimiento vía abdominal - Cesárea
      1. Condiciones maternas - hemorragia, preeclampsia, cirugías previas del cuerpo uterino
      2. Condiciones fetales - situación transversa, desprendimiento de placenta normoincenta, macrosómico
      3. En inducción fallida o cérvix no favorable
CAUSAS MÁS COMUNES
1. DE ORIGEN MATERNO
  1. Diabetes mellitus
  2. Preeclampsia
  3. Hemorragias
  4. Retraso del crecimiento
  5. Infecciones
  6. Anormalidades congénitas
2. DE ORIGEN FETAL ANTEPARTO
  1. Malformaciones congénitas
  2. Infecciones congénitas
  3. Prolapso de cordón
  4. Ruptura prematura de membranas
  5. Idiopáticas
HISTORIA CLÍNICA
1. Historia médica social identificando nivel socioeconómico y salud mental, religión
2. Evaluación de estado clínico nutricional
3. Evaluación dental
4. Adicciones
5. Actividad sexual
6. Abuso o violencia doméstica o familiar
7. Uso de medicamentos
8. Exploración física y pélvica
9. Somatometría y signos vitales
10. Estudios prenatales
  1. EGO, glocosa, hemoglobina, alfafetoproteínas en paciente con riesgo de cromosomopatías, inmunizaciones
11. Uso de ácido fólico previo lo que podrá ofrecer cuidados
12. Monitoreo eficaz con fin de reducir el riesgo de muerte fetal
DIAGNÓSTICO
1. Clínicos
  1. Desaparición de percepción de los movimientos fetales
  2. Retraso del crecimiento fetal
  3. Regresión del tamaño de los senos
  4. Malestar general
  5. Secreción transvaginal sanguinolenta o acuosa
  6. Sensación de peso en abdomen
  7. Mal sabor de boca
  8. Desaparece la telorrea o secreción de calostro
  9. Desaparición de síntomas neurovegetativos en los casos de haber estado presentes
2. DATOS MÁS RELEVANTES PARA EL DX
  1. Ausencia de movimientos fetales
  2. Ausencia de crecimiento uterino
  3. Ausencia de frecuencia cardíaca fetal
3. ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE - CONFIRMAR LA MUERTE FETA
  1. USG en tiempo real
    1. Visualizar el latido cardíaco fetal y los movimientos fetales activos
    2. Determinar la edad gestacional, número de fetos, viabilidad, crecimiento fetal, localización placentaria, localización umbilical, cantidad de líquido amniótico y malformaciones
  2. Cardiotocografía
    1. Documentar: Cabalgamiento de huesos, hidrops, maceración, si se observa masa fetal irreconocible, gas intracavitario (corazón, vasos sanguíneos, articulaciones)
    2. Puede registrar el flujo sanguíneo materno
    3. Documentar la ausencia de actividad cardíaca fetal
  3. Estudio radiológico
    1. ABDOMEN
      1. SIGNO DEL HALO
        Acumulación de líquido extravascular entre el cráneo y capa de grasa sucutánea del cuero cabelludo
        Se produce de las 48 h postmortem en un 38-90% de los casos
      2. SIGNO DE SPALDING
        Superposición de las suturas craneales
        Puede observarse entre el 6° y 8° mes de gestación
        Aparece dentro de los primeros 7 días debido a la licuefacción encefálica
      3. GAS FORMADO DENTRO DEL FETO
        Es producto de la descomposición de la sangre
        Es observado entre las 6 h - 10 días postmórtem
        Se encuentra entre el 13 - 80% de los casos
4. ESTUDIOS PARA IDENTIFICAR LA POSIBLE CAUSA DE MUERTE FETAL
  1. AUTOPSIA
  2. Estudio de la placenta, cordón umbilical y membranas amnióticas
  3. Cariotipo
  4. Cultivo de líquido amniótico
5. Después de confirmar el diagnóstico de muerte fetal se les debe solicitar a los padres que firmen de enterados del diagnóstico

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