LA FATIGA CRÓNICA DE VICTOR

DATOS ORIENTADORES
1. PARTE 1
  1. Tos nocturno
    1. Sedentario
      1. Disnea al subir un piso (hace un año subía 3 sin difucultad)
        Mayor cansancio que de costumbre
        Edema maleolar bilateral, simétrico, ascendente, blando, no doloroso, predominio vespertino
2. PARTE 3
  1. Creatinina de 1.5 mg/dL (normal es 0.6-1-2)
    1. BUN 32 mg/dL (normal es 6-20 mg/dL)
      1. Radiografía de tórax: Campos pulmonares con signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial, aumento de la trama intersticial sobre todo perihiliar y redistribución vascular con engrosamiento de las venas pulmonares apicales así como presencia de líneas B de Kerley bilaterales.
        ECG muestra ritmo sinusal con PR constante de 160 ms, FC de 80 lpm, onda P de 120 ms bimodal en DII., QRS con morfología Rs en V1 y V2, y plano de transición a nivel de V6. TIDI de 0.06 s en V1 y 0.45 s en V5 y V6. AQRS a 110°- QTc de 430 ms. Sin alteraciones del segmento ST.
        Índice de Cabrera 0.75, índice de Lewis de -19
        Precripción de succinato de metoprolol 95 mg cada 24 hrs y furosemide 40 mg cada 8 hrs.
        El médico refiere a Víctor con un cardiólogo para realizar un ecocardiograma
        ICT de 0.7
3. PARTE 2
  1. AHF: Madre y hermana diabéticas. Hermano con glomerulonefritis.
    1. APNP: Alimentación rica en verduras, pollo y pescado 2 veces por semana, carne roja 1 vez por semana. Come en la calle de manera frecuente.
      1. APP: Faringoamigdalitis en la infancia. Faringitis a los 7 años, con dolor de rodillas y tobillos, migratorio e incapacitante, de 1 semana. Con nódulos en los codos y eritema en todo el cuerpo. Mejoró con tx de penicilinas.
        PA: Agregado a lo conocido; Debilidad, cansancio, inapetencia y disnea desde hace un año. Se tiene que sentar para respirar mejor. Dolor en epigastrio sin irradiación, se exacerba en periodos de ayuno y después de ingerir analgésicos para el dolor de cabeza.
        Exploración Física: Tórax; ruidos respiratorios con presencia de estertores bibasales en los campos pulmonares. A la auscultación cardiaca; foco aórtico limpio sin agregados, foco pulmonar con ruido protosistólico de eyección, foco tricuspídeo con presencia de soplo holosistólico grado III/IV que incrementa a la maniobra de Rivero Carvallo. Foco mitral: primer ruido reforzado, sístole limpia, chasquido de apertura mitral, soplo diastólico en decrecsendo con refuerzo presistólico. Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio con peristalsis presente. Extremidades inferiores con edema de tobillos, blando, no doloroso, bilateral y simétrico, godete (++).
PLANTEAMIENTO DE LOS PROBLEMAS
1. ¿Cuáles son las principales valvulopatías cardíacas y cómo las identifico?
2. ¿Cuál es la clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca?
3. ¿Cuál es la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca?
4. ¿Cómo identifico los ruidos cardiacos anormales?
5. ¿Cuáles son las mejores evidencias para el diagnóstico y manejo de la insuficiencia cardiaca?
6. ¿Cuál es la utilidad del ecocardiograma?
7. ¿Cuáles son los fármacos que se usan en la insuficiencia cardiaca? ¿Cuál es su mecanismo de acción? ¿Cuáles son sus efectos adversos?
8. ¿Qué condiciones clínicas debe tener una persona para preescribirle el fármaco adecuado?
HIPÓTESIS/EXPLICACIONES/DIAGNÓSTICOS PRESUNCIONALES/PROPUESTAS
1. Tenemos datos suficientes para sospechar que cuando era niño sufrió una faringoamigdalitis causada por Streptococcus pyogenes, ya que presentó artralgias, y las pústulas que menciona creo que tienen una relación con el pioderma estreptocócico o con la escarlatina.
  1. Víctor fue tratado con penicilina, el cual es el antibiótico de elección ante este tipo de padecimientos.
2. Otro punto para sospechar de que Streptococcus pyogenes fue el causante del padecimiento de víctor es que puede producir endocarditis, pues el daño se localiza en las válvulas del corazón, y este daño cardiaco puede evolucionar hasta desenvolerse en formas graves.
3. Por las artralgias que se mencionan en el pasado y la posible relación que tengan con las valvulopatías cardiacas, tengo la sospecha de que su padecimiento se debió a una fiebre reumática, ya que
4. Tiene un hermano con glomerulonefritis, la cuál es uno de los padecimientos que nos puede ocasionar Streptococcus pyogenes y podría estar relacionado con el problema de Víctor.
  1. Según Romero Cabello, los niños entre 5 y 13 años padecen esta infección, y uno de los principales focos infecciosos son la familia y los compañeros escolares y pueden o no tener manifestaciones clínicas de la infección.
  2. Tengo sospechas de que el hermano de Victor tambíén tuvo una infección por Streptococcus pyogenes, pero las toxinas de la bacteria dañaron sus riñones y Víctor las toxinas le dañaron las válvulas de su corazón.
    1. S. pyogenes tiene la poteína M, ésta se encuentra asociada a fimbrias que son de clase I y II, la clase I tiene reacción cruzada con las células cardiacas humanas.
    2. Toxinas extracelulares de S. pyogenes (las implicadas)
      1. La estreptolisina "O" es cardiotóxica y la más implicada en fiebre reumática.
      2. La estreptolisina S es nefrotóxica.
      3. La toxina eritrogénica es responsable de escarlatina
5. POSIBLE VALVULOPATÍA
  1. ¿Podría ser una insuficiencia aórtica (IA)? ¿Por qué? ¿Cuáles son mis argumentos?
    1. La mayoría ocurre en varones
    2. La insuficiencia cardiaca se puede deber a fiebre reumática (la etiología reumática es la más frecuente)
    3. En la IA los pacientes pueden permanecer asintomáticos de 10 a 20 años. Desde que a Víctor le dio una posible infección por S. pyogenes hasta que desarrolló los sintomas pasaron 23 años
    4. En la IA el primer síntoma suele ser disnea de esfuerzo
      1. En fases avanzadas aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva (edema de miembros inferiores)
    5. La característica más típica en la auscultación es la presencia de un soplo diastólico inmediatamente después del segundo ruido, en decrescendo, que se oye mejor en tercer espacio intercostal izquierdo. Puede haber un tercer y cuarto ruidos.
    6. En el ECG de la IA crónica grave aparecen signos de crecimiento ventricular izquierdo y la radiografía de tórax muestra signos de crecimiento ventricular izquierdo
      1. Este dato se puede relacionar con el ICT de 0.7 (lo normal es 0.5)... aunque no se delimite cardiomegalia
      2. Se presentan líneas B de Kerley, las cuáles su causa más común es la IC izquierda
    7. El tercer ruido es un criterio de dx para insuficiencia cardiaca.
      1. La característica más típica en la auscultación es la presencia de un soplo diastólico inmediatamente después del segundo ruido, en decrescendo, que se oye mejor en tercer espacio intercostal izquierdo. Puede haber un tercer y cuarto ruidos.
    8. Hay criterios de Framingham que se relacionan a los del caso de Víctor
      1. Mayores: Estertores pulmonares. Tercer ruido; Menores: Edemas en miembros inferiores. Disnea de esfuerzo.
    9. El edema intersticial pulmonar también es un signo característico de IC
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
1. Analizar la función cardiaca y las alteraciones que causa la estenosis mitral.
2. Analizar las características farmacocinéticas y los efectos farmacológicos de los medicamentos utilizados en la insuficiencia cardiaca y en la gastritis medicamentosa
3. Integrar el dx y establecer un adecuado manejo de la gastroenteritis medicamentosa
4. Integrar el dx del problema cardíaco del caso clínico y establecer un adecuado manejo terapéutico.
5. Explicar a partir de las bases electrofidiológicas un registro electrocardiográfico e identificar datos patológicos.
6. Explicar los datos encontrados al interrogatorio dirigido y exploración en un paciente con gastroenteritis.
7. Explicar los hallazgos encontrados en la exploración cardiaca completa en un paciente con insuficiencia cardiaca.
8. Revisar los principales signos y síntomas de gastroenteritis medicamentosa y enfermedad acido péptica.

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