Historia Clínica Multimodal

Registro de datos
1. Anamnesis
2. Exploración psicopatológica
3. Orientación diagnóstica
4. Derivados de Exploraciones
5. Orientación pronóstica
Multimodal de Adultos
1. Motivo de la consulta
  1. Factores desencadenantes
    1. Episodio actual
  2. Antecedentes
    1. Personales
      1. Estado somático
        Actual
        Pasado
      2. Hábitos salud
      3. Dieta
    2. Familiares
      1. Composición familiar
        Nombre
        Edad
        Parentesco
        Escolaridad
        Trastornos somáticos
        Actuales
        Pasados
        Relevantes
    3. Trastornos psiquicos
      1. Actuales
      2. Pasados
      3. Relevamtes
2. Paciente
  1. Nombre
    1. Telefóno
    2. Domicilio
    3. Estado Civil
    4. Escolaridad
    5. Edad
3. Fecha
4. Valoración soporte Socio-Familiar
  1. Cantidad
    1. De relaciones sociales
  2. Relaciones
    1. Familiares
  3. Problema
    1. Satisfacción
      1. Laboral
      2. Conyugal
      3. Escolar
Área cognitiva
1. Preocupaciones
  1. Frecuentes
  2. Molestas
2. Conciencia
  1. Modelo de enfermedad
    1. Paciente
    2. Familiar
3. Ideación suicida
  1. Actitud ante la vida
  2. Ganas de vivir
    1. Razones de ello
4. Trastornos
  1. Del pensamiento
  2. Actividades mentales
    1. Alucinaciones
    2. Delirios
5. Autovaloración personal
  1. Aspectos negativos
  2. Aspectos positivos
6. Satisfacción
  1. Imagen personal
  2. Aspecto corporal
7. Sueños
  1. Fantasias
    1. Frecuentes
    2. Agradables
    3. Desagradables
8. Expectativas
  1. Tratamiento
    1. Papel que le corresponde al mismo
  2. Intervención a desarrollar
Área afectiva
1. Estado de ánimo
  1. Más frecuente
2. Ira
  1. Desencadenantes
3. Temores
  1. Principales
  2. Actuales
4. Situaciones
  1. Tranquilo
  2. Alterado
  3. Actividades
5. Emociones
  1. Cómo las expresa
  2. Intensas
  3. Amor
  4. Ira
  5. A quien
Área somática
1. Preocupaciones
  1. Funcionamiento físico
2. Medicamentos consumidos
  1. Últimos seis meses
3. Problemas
  1. Hábitos de salud
    1. Ejercicio
    2. Dieta
    3. Peso
    4. Tabaco
    5. Drogas
    6. Alcohol
4. Enfermedades actuales
  1. Diagnósticos
  2. Tratamientos en curso
5. Sensaciones
  1. Molestias corporales
6. Satisfacción
  1. Problemas sexuales
Área interpersonal
1. Relaciones
  1. Familiares
    1. Problemas
    2. Apoyo
      1. Quién
      2. Cómo
  2. Pareja
    1. Problemas
    2. Áreas de satisfacción
  3. Sociales
    1. Amistades
      1. Cantidad
  4. Servicios de apoyo
    1. Médicos
    2. Servicios sociales
2. Problemas
  1. Laborales
  2. Estudio
3. Satisfacción
Área conductual
1. Afrontar
  1. Dificultades
    1. Que hace
    2. Que evita al respecto
2. Hábitos
  1. Desea aumentar
  2. Desea disminuir
3. Actividades
  1. Gratificantes
  2. Reforzantes
  3. Desagradables
  4. Aversivas

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