Artritis reumatoide

Nós do fluxograma

• ARTRITIS REUMATOIDE

• DEFINICIÓN

• Enfermedad sistémica, crónica, autoinmune, de causa desconocida, altamente inflamatoria, que afecta las articulaciones diartrodiales, los tejidos blandos asociados y múltiples tejidos extraarticulares.

• EPIDEMIOLOGÍA

• Relación M:H: 2-3:1 Mayor frecuencia entre la 4a y la 6a décadas de la vida

• ETIOPATOGENIA

• Causa desconocida

• FACTORES GENÉTICOS

• Coexistencia en gemelos monocigóticos (30-50 %) Antígeno HLA-DR4 en el 70 % de los pacientes (28 % en controles) Mayor incidencia en el sexo femenino. Protección durante el embarazo Epigenética

• FACTORES AMBIENTALES

• Agentes infecciosos (Microbioma) Tabaquismo Exposición a irritantes inhalados: polvo de sílica Niveles bajos de vitamina D Dieta. Obesidad: adipoquinas

• AGENTES INFECCIOSOS

• Bacterias, micobacterias y micoplasmas: Porphiromonas gingivalis Prevotella copri (expansión). en Bacteroides Acinetobacter y Bacillus sp Mycoplasma arthritidis Bacterias entéricas Mycobacterium

• Virus: Epstein-Barr Parvovirus B19 Otros: rubeola, citomegalovirus, herpes simple y retrovirus

• CUADRO CLÍNICO

• FORMAS DE PRESENTACIÓN

• Insidiosa: Mayoría de los casos

• Subaguda

• Aguda y grave: Minoría de los casos

• MANIFESTACIONES ARTICULARES

• CUADRO CLÍNICO ARTICULAR Poliarticular y Simétrica Oligoarticular Monoarticular

• RIGIDEZ MATUTINA Traduce SINOVITIS: Es más pronunciada por la mañana Su DURACIÓN correlaciona con la actividad de la enfermedad (fatiga también)

• EXPLORACIÓN FÍSICA

• CAMBIOS INFLAMATORIOS •AUMENTO DE VOLUMEN •ERITEMA •AUMENTO DE TEMPERATURA •DOLOR A LA PALPACIÓN •LIMITACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS

• ARTICULACIONES AFECTADAS

• CON MUCHA FRECUENCIA:  MCF, IFP, carpos  Coxofemorales, rodillas, tobillos, MTF  Codos, hombros  Columna cervical  Temporomandibulares CON POCA FRECUENCIA:  IFD, sacroiliacas, columna toracolumbar, cricoaritenoideas

• MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

• Nódulos reumatoides. Otras manifestaciones cutáneas Hematológicas Pulmonares Cardíacas Oculares Vasculitis Renales

• MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS

• Anemia Trombocitosis Eosinofilia Síndrome de linfocitos granulares grandes

• SÍNDROME DE FELTY

• Artritis reumatoide crónica Esplenomegalia Granulocitopenia

• MANIFESTACIONES PULMONARES

• Enfermedad pleural Fibrosis intersticial: Usual NCO/BOOP Neumopatía obstructiva: EPOC, asma, bronquiectasias Enfermedad pulmonar nodular Arteritis, HAP Enfermedad de vías aéreas pequeñas

• MANIFESTACIONES CARDÍACAS

• ATEROESCLEROSIS PRECOZ Y ACELERADA:  Enfermedad coronaria  Insuficiencia cardíaca ESTRUCTURALES:  Pericarditis  Miocarditis y miocardiopatía  Vasculitis coronaria  Arritmias  Enfermedad valvular  Nódulos y granulomas reumatoides

• MANIFESTACIONES OCULARES

• Queratoconjuntivitis sicca Escleritis Epiescleritis Escleromalacia

• VASCULITIS

• Hemorragias en astilla Úlceras en las piernas Neuropatía periférica Púrpura palpable Poliarteritis nodosa Paquimeningitis reumatoide

• MANIFESTACIONES RENALES

• Amiloidosis Nefrotoxicidad por medicamentos:  Nefritis túbulointersticial: AINE  Necrosis papilar: Fenacetina  Nefropatía membranosa: Sales de oro y D- Penicilamina Glomerulonefritis necrosante por vasculitis

• ESTUDIOS DE LABORATORIO

• No existe ningún estudio de laboratorio totalmente ESPECÍFICO

• Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de la evolución de la enfermedad:

• Factor reumatoide  Anticuerpos antiproteínas citrulinadas  Reactantes de fase aguda (VSG, PrCR)  Anemia  Trombocitosis

• LÍQUIDO SINOVIAL

• Líquido inflamatorio 5 000 a 50 000 células/mm3 Gran contenido de PMN (más del 50 %) FR y anti PC positivos Dx diferencial con artropatías por cristales, artritis infecciosa u OA

• RADIOLOGÍA

• CAMBIOS RADIOLÓGICOS Aumento de volumen de los tejidos blandos, fusiforme y generalmente simétrico Osteopenia yuxtaarticular Disminución simétrica del espacio articular Erosiones óseas marginales Pérdida de la alineación Deformidades

• Tratamiento

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• TX NO FARMACOLÓGICO Información y educación del paciente y de su familia Fisioterapia y Rehabilitación Cirugía

• TX FARMACOLÓGICO: AINE INHIBIDORES DE COX-1: Diclofenaco: 50, 75, 100 mg Naproxeno: 250 y 500 mg Ibuprofeno: 400, 600, 800 mg Indometacina: 25, 50 mg Sulindaco: 200 mg

• INHIBIDORES DE COX-2: Meloxicam: 7.5 y 15 mg Celecoxib: 100 y 200 mg Etoricoxib: 60, 90 y 120 mg Parecoxib: 40 mg, IM

• TX FARMACOLÓGICO: FARME ANTIMALÁRICOS:  Cloroquina: 2.3 mg/kg/día. 150 mg  Hidroxicloroquina: 5 mg/kg/día. 200 mg SULFASALACINA: 500 mg – 3 g/día. 500 mg METOTREXATO: 5 – 25 mg/semana vía oral. 2.5 mg. Ácido fólico LEFLUNOMIDA: 10-20 mg/día. 20 mg GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos estrictamente necesarios; 10-15 mg/día

• TX FARMACOLÓGICO: FARME BIOLÓGICOS (ANTI-TNF) INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV. Semanas 0, 2, 6; cada 8 semanas ETANERCEPT: 25 mg SC 2 veces a la semana. 50 mg SC una vez a la semana ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas GOLIMUMAB: 50 mg SC cada mes CERTOLIZUMAB PEGOL: 200-400 mg SC cada 2 semanas

• TX FARMACOLÓGICO: FARME BIOLÓGICOS ANAKINRA: 100 mg/día SC RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2 TOCILIZUMAB: 8 mg/kg/mes IV ABATACEPT: 10 mg/kg/mes IV. 500 mg-1 g

• MOLÉCULAS PEQUEÑAS Tofacitinib Otros inhibidores de JAK:  Baricitinib  Fibotinib  Decernotinib  Peficitinib  ABT-494

• Reyes Carbajal Fernando Arturo Firestein GS. In: Firestein GS, editor. Kelley & Firestein’s Textbook of Rheumatology; 2017. p. 1115-66. Peláez-Ballestas I, et al. J Rheumatol. 2011;38 Suppl 86:3-6.