Estrabismo

Estrabismo

Definición
1. Es un trastorno de la desalineación de los ojos
2. Tipos
  1. Horizontal
  2. Vertical
  3. Torsional
Terminología
1. El término para describir el estrabismo depende de
  1. Dirección de Desviación del Ojo
    1. Prefijo
      1. "Eso"
        Desviación Nasal (Convergente)
      2. "Exo"
        Desviación Temporal (Divergente)
      3. "Hiper"
        Desviación hacia arriba
      4. "Hipo"
        Desviación hacia abajo
  2. Condiciones en las que se Presenta
    1. Sufijo
      1. "Foria"
        Estrabismo Latente (o poco notorio)
        Alteración de la Visión Binocular
      2. "Tropia"
        Estrabismo Manifiesto
        Sin Alteración de la Visión Binocular
  3. Si la Desviación cambia con la Dirección de la Mirada
    1. Comitante
      1. No cambia con la mirada
    2. Incomitante
      1. Cambia con la mirada
Neuroanatomía
1. Músculos del Ojo
  1. Trabajan juntos para mover el ojo vertical, horizontal y circularmente
  2. 1. Recto Medial
    1. Aducción
  3. 2. Recto Lateral
    1. Abducción
  4. 3. Recto Superior
    1. Junto con el Oblicuo Inferior Supraducción
  5. 4. Recto Inferior
    1. Junto con el Oblicuo Inferior, Infraducción
  6. 5. Oblicuo Superior
    1. Incicloducción
  7. 6. Oblicuo Inferior
    1. Exicloducción
2. Inervación
  1. Par III (Oculomotor)
    1. Oblicuo Inferior, Recto Inferior, Recto Superior & Recto Medial
  2. Par IV (Troclear)
    1. Oblicuo Superior
  3. Par VI (Abducens)
    1. Recto Lateral
3. Entendimiento de Leyes de Inervación Ocular
  1. Ley de Hering
    1. Los músculos agonistas, reciben igual inervación para asegurar movimientos visuales binoculares coordinados
      1. P.Ej: Si el Musculo Recto Lateral Derecho se contrae para Abducir el ojo derecho, el Músculo Recto Medial Izquierdo lo hará para Aducir el ojo izquierdo
    2. Inervación Igualitaria
  2. Ley de Sherrington
    1. Inervación Recíproca
    2. Los pares agonistas/antagonistas reciben inervación recíproca
      1. P.Ej: Si el Musculo Recto Lateral Derecho se contrae para Abducir el ojo derecho, el Músculo Recto Lateral Derecho (su antagonista) se relajará
Estrabismo Vertical
1. Hiperdesviaciones
  1. I. Parálisis Troclear
    1. Debilidad del Músculo Oblicuo Superior
    2. Unilateral
      1. Torticulis hacia el lado no afectado (desviación de la cabeza para evitar diplopia)
      2. Hipertropia + Exicloducción + Sobre elevación o Sobre depresión Ipsilateral en Aducción
    3. Bilateral
      1. Pequeña Hipertropía en Posición Normal
      2. Hipertropia Alternante a la mirada horizontal
      3. Diplopia Torsional, que es peor al mirar abajo
      4. Hipertropía Ipsilateral al girar la cabeza a los hombros (Test de Bielchoswsky)
      5. Esotropia al mirar abajo
    4. Congénita
      1. Torticulis Compensatoria
      2. Asimetría facial del lado dependiente
      3. Aumento de la Fusión de Amplitud Vertical
  2. II. Parálisis Oculomotor
    1. Hiperdesviación del ojo afectado (si el Oblicuo Inferior esta involucrado mayormente)
    2. Sin embargo la mayoría presenta exotropía y/o hipotropía con ptosis ipsilateral
2. Hipodesviaciones
  1. I. Fractura Orbitaria
    1. Atrapamiento del Músculo Recto Inferior
    2. Hipotropía del lado afectado
    3. Limitación para mover arriba o abajo
    4. Enoftálmos por desplazamiento del contenido orbital al seno maxilar
    5. Diplopía a la mirada neutra
  2. II. Oftalmopatía Relacionada a Tiroides
    1. Mucho más común en adultos
    2. Fase Aguda
      1. Ensanchamiento de músculos extra-oculares por infliltración linfocítica
        Diplopia
        Estrabismo de pequeño ángulo
    3. Fase Crónica
      1. Exoftálmos marcado
      2. Fibrosis de los músculos extraoculares
      3. Edema Periorbital
    4. Orbitopatía de Graves
  3. III. Síndrome de Brown
    1. Interacción Anómala entre la Tróclea y el tendón del Músculo Oblicuo Superior
    2. Habilidad limitada para elevar el ojo
    3. No hay diplopia a la Mirada neutra
  4. IV. Parálisis Oculomotor
    1. Exotropia
    2. Hipotropia
    3. Ptosis
    4. Midriasis
  5. V. Fibrosis Congénita de los Músculos Extra-oculares (CFEOM)
    1. Simila una parálisis del Oculomotor
    2. CFEOM 1 & 3
      1. Hipotropía
      2. CFEOM 1
        Fenotipo autosómico dominante
        Ptosis Bilateral + Hipotroía de 20-30° + Dificultad Movimiento
      3. CFEOM 3
        Fenotipo autosómico recesivo
        Puede no tener todos los síntomas, ademas de poder presentarse unilateral
    3. CFEOM 2
      1. Exotropia
  6. VI. Deficiencia de la Elevación Monocular
    1. Alteración del Oblicuo Inferior y Recto Superior
    2. Hipotropía + Pseudoptosis
Estrabismo Horizontal
1. Esodesviaciones
  1. I. Esotropía Acomodativa
    1. Incapacidad de converger correctamente los objetos y superar la divergencia fusional
    2. Más evidente con visión cercana
    3. Esotropía
    4. Ambliopia (20%)
  2. II. Esotropía Infantil Idiopática
    1. Alteración Congénita que comienza a los 6 meses de vida (No al nacimiento)
    2. Esotropias de amplio ángulo (20-30 dioptrías prismáticas)
    3. Aducción de la cabeza para compensar
    4. Alteraciones visuales a pesar de corrección quirúgica
  3. III. Síndrome de Duane
    1. Fracaso en el desarrollo del Abducens + Inervación anómala del Oculomotor en el Recto Lateral
    2. Tipo I
      1. Esotrópica
        Problemas con Abducción
    3. Tipo II
      1. Exotrópica
        Problemas con Aducción
    4. Tipo III
      1. Problemas con Aducción & Abducción
    5. Ángulo de afección <20 dioptrías prismáticas
  4. IV. Parálisis del Abducens
    1. Esotropia que empeora con mirada hacia lado afectado
  5. V. Esotropia Sensorial Horizontal
    1. Esotropia causada por visión muy deficiente e incapacidad de mantener fijación y alineamineto
    2. Causas
      1. Congénita
      2. Catarata de inicio temprano
      3. Retinoblastoma
      4. Desprendimiento de Retina
  6. VI. Síndrome de Moebius
    1. Anomalias unilaterales o bilaterales de varios pares cráneales (Especialmente facial y abducens)
2. Exodesviaciones
  1. I. Exotropia Intermitente
    1. Queja de que el ojo se "va" cuando el niño esta cansado
    2. Básica
      1. Igual grado al enfocar de lejos o cerca
    3. Exceso de Divergenica
      1. Mayor grado al enfocar de lejos
    4. Insuficiencia de Convergencia
      1. Mayor grado al enfocar de cerca
  2. II. Parálisis del Oculomotor
    1. Exotropia + Hipotropia
    2. Midriasis
    3. Ptosis Palpebral
  3. III. Fibrosis Congénita de los Músculos Extra-oculares (CFEOM)
    1. CFEOM 2
      1. Exotropia + Ptosis Bilateral
Tratamiento
1. El manejo del estrabismo depende de la etiología
  1. Requieren valoración por Oftalmología
2. Tiene 2 objetivos
  1. Binocularidad Visual
    1. Alteración causada por ambliopia
      1. Lentes
      2. Lentes de Contacto
      3. Terapia de Oclusión
      4. Cirugía de Corrección de Causas
        Catarata, Ptosis, Hemangioma
  2. Alineamineto
    1. No quirúrgicos
      1. Otórptica
        Corrección con Lentes Prismáticos
        Terapia de Oclusión
        Ejercicios de Entrenamiento Visual
    2. Quirúrgicos
      1. La mayoría de los casos es requerido
      2. Recesión de los músculos extraoculares
      3. Resección de los músculos extraoculares
Diagnóstico
1. Se basa en la cínica
2. Interrogatorio
  1. Identificar si es Congénito o Adquirido
  2. Incluir las siguientes preguntas
    1. Historia del Crecimiento y Desarrollo
    2. Antecedente familiar de Estrabismo
    3. Antecedente de Trauma de Ojo
    4. Antecedentes patológicos (Neuromusculares)
    5. Síntomas Principales
3. Examen Físico
  1. Incluir Estado Neurológico general y Desarrollo
  2. Evaluar Posición anormal de la cabeza
  3. Evaluar Función visual, Reactividad pupilar, Posición del Parpado y Movimientos Extraoculares
  4. Pruebas
    1. Reflejo Corneal a la Luz (Hirschberg)
      1. Evalua la posición de la luz en la cornea. Cada milimetro de desviación, equivale a 7-10°
    2. Test de Cubrimiento
      1. Al fijar la mirada en un objeto, al cubrir no debe haber movimiento
      2. Detecta Tropias
    3. Test de Cubrimiento/Descubrimiento
      1. Se realiza cubriendo y descubriendo rápidamente el ojo. No debe haber reajuste
      2. Detecta Tropias
    4. Test de Brückner
      1. A la oftalmoscopia, se ve un reflejo corneal a la luz desviado + rojo mucho más intenso en el ojo estrábico

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