Zusammenfassung der Ressource
ALOINMUNIZACIÓN MATERNO-FETAL
- PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR
- DEFINICIONES
- ALOINMUNIZACIÓN
- Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en
respuesta a la estimulación de un antígeno derivado de un miembro
diferente de la misma especie
- ISOINMUNIZACIÓN
- Es la producción de anticuerpos en el organismo de
un individuo, en respuesta la estimulación de un
antígeno derivado del mismo individuo
- INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA ABO
- Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo a
los antígenos de histocompatibilidad de las membranas de los
eritrocitos (A,B, o subgrupos de los mismos) derivados de un
miembro diferente de la misma especie
- EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia de 0.1 casos por cada 1,000 nacidos vivos
- En México se calcula que el 1% de la población indígena y hasta el 3% de la mestiza son Rh negativo
- 1-2 pacientes de cada 100 gestantes, presentarán sensibilización al antígeno RhD de no llevar a cabo las medidas de prevención adecuadas
- En México alrededor del 5% de la población embarazada es Rh negativo
- El 11% de las madres Rh negativo en el momento de ser valoradas por primera vez en Hospitales de Especialidad, ya se encuentran sensibilizadas al antígeno Rh
- En la población general la prevalencia con grupo sanguíneo Rh negativo puede alcanzar hasta 6.1% (Jalisco); en mujeres se calcula que es 8.83%
- La prevalencia de embarazadas con grupo sangúineo Rh negativo es del 4.85%
- En embarazadas con grupo sanguíneo Rh negativo la aplicación de iganti-D a las 28 SDG reduce el riesgo de sensibilización a 0.2%, en comparación con 1.9% cuando no se administra
- En embarazadas RhD negativo no sensibilizadas, después del nacimiento de un recién nacido RhD positivo con prueba directa de antiglobulina negativa (Coombs directo), la administración de 300microgramos de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuentes de un 16% a 1.6%
- En mujeres con embarazo < 20SDG, el riesgo de hemorragia materna es de 11% cuando presentan amenaza de aborto en comparación con 4% cuando no la presentan
- En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, con embarazo < 12 SDG complicado con amenaza de aborto el riesgo de sensibilización es de 1.5-5%
- En mujeres con embarazo ectópico roto, en el 25% de los casos se encuentran eritrocitos fetales
- La implementación de manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina disminuye la mortalidad perinatal del 16% al 2%
- La tasa de supervivencia global con la transfusión intrauterina en fetos con anemia severa es del 84%
- La pérdida perinatal ocasionada por complicaciones derivadas de la transfusión intrauterina entre el 1-3%
- La enfermedad hemolítica se produce en el curso del primer embarazo en una frecuencia de 0.4-2%
- Aproximádamente entre el 5-15% iniciarán la isoinmunización al momento del nacimiento, el 6% despúes de un aborto
- Entre el 2-5% presentarán isoinmunización después de una amnioscentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas
- PATOGENIA
- El paso de la sangre fetal hacia la madre en el 1° trimestre es de 0.01 ml o células fetales en el 3% de las gestantes, en el 2° trimestre 12° y en 3° trimestre hasta el 46%
- En la gran mayoría de los casos esta cantidad de eritrocitos es insuficiente para desencadenar una respuesta inmunológica materna
- En casos de importantes hemorragias prenatales o postnatales, los antígenos eritrocitarios fetales son reconocidos por linfocitos B
maternos con la subsecuente producción de inmunoglobulina (G) de corta acción y posteriormente con producción de IgG
- Los linfocitos B de memoria esperan una próxima exposición al antígeno en el mismo o en un futuro embarazo
- Estimulación en las células por antígeno RhD de los eritrocitos fetales - proliferan rápidamente con
producción de IgG que puede ser cuantificada en sangre materna y que es capaz de cruzar la barrera
placentaria y destruir los eritrocitos fetales
- Proliferan rápidamente con producción de IgG
- Es capaz de cruzar la barrera placentaria y destruir los eritrocitos fetales
- La destrucción por hemólisis produce un espectro de diversos grados de anemia: De leves a severas
- La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la producción de anticuerpos
maternos contra el antígeno RhD de los eritrocitos fetales
- La inmunización de Rh negativo puede evitarse tras la inyección de hematíes Rh positivo con la
fracción inmunoglobulina (Ig) tipo G del anticuerpo correspondiente
- Acompañados de eritroblastosis fetal
- Hiperbilirrubinemia
- Insuficiencia cardíaca
- Eritropoyesis extramedular
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Kernícterus
- Ascitis en el feto
- PREVENCIÓN
- La historia clínica que se realiza en la 1° evaluación debe ser lo suficientemente amplia para detectar cualquier anormalidad o cualquier antecedente que podría afectar negativamente al embarazo
- En la 1° visita prenatal se deberá conocer o solicitar el grupo sanguíneo ABO y Rh de la gestante
- Realizar tamizaje para anticuerpos que potencialmente puedan estar dirigidos a los eritrocitos fetales
- En embarazadas con Rh negativo
- Realizar Coombs indirecto (anticuerpos anti-D)
- RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
- EMBARAZADA Rh ( - ) CON PAREJA Rh ( - )
- Implica que ambos padres son homocigotos (dd) y no habrá necesidad de pruebas adicionales
- EMBARAZADA Rh ( - ) CON PAREJA Rh ( + )
- Existe incompatibilidad Rh
- Definir si la madre está o no sensibilizada
- Historia clínica obstétrica indagando sobre abortos, partos prematuros, muertes intrauterinas, estado de los recién nacidos, antecedentes de ictericia neonatal, hijos que requirieron manejo con fototerapia o con exanguíneo-transfusión en el periodo postnatal
- Estudio con prueba Coombs indirecta
- EMBARAZADA Rh ( - ) CON INCOMPATIBILIDAD Rh y COOMBS INDIRECTO ( - )
- Valorar la posibilidad de aloinmunización durante el embarazo y tratar de detectarlo lo más pronto posible
- EMBARAZADA Rh ( - ) CON INCOMPATIBILIDAD Rh y COOMBS INDIRECTO ( - ) - SENSIBILIZADA
- ALOINMUNIZADA
- Requerirá seguimiento, vigilancia y el tratamiento de anemia fetal
- En embarazadas con Rh negativo y no aloinmunizadas, la aplicación de 300 microgramos (1500UI) de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas reduce significativamente el riesgo de sensibilización
- Después del nacimiento de un RN RhD positivo y con prueba directa de antiglobulina humana negativa - Coombs directo - la administración de 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D, dentro de las primeras 72 h disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuente a un 1.6%
- Después del nacimiento y de ser posible, realizar tamizaje de hemorragia feto-materna mediante prueba de rosette
- NEGATIVA - administrar 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h del puerperio
- POSITIVA - Se indica la prueba de Kleihuauer -Betke para calcular la dosis óptima de inmunoglobulina anti-D que deberá administrarse : 10 microgramos de inmuloglobulina anti-D por cada mL de sangre fetal (o por cada 0.5ml de eritrocitos fetales)
- En caso de necesitar > 900microgramos de inmunoglobulina anti-D se deberá repartir la dosis total en las 72 h posteriores al nacimiento (600 microgramos cada 8 h, sin embargo en el país no existe presentación IV de Ig anti-D
- En caso de no contar con pruebas de rosette o Kleihuauer-Betke, administrar 300 microgrmos de inmunoglobulina anti-D
- En mujeres RhD negativo no sensibilizadas
- Amenaza de aborto o aborto antes de las 12 SDG
- Administrar 150 microgramos de Ig anti-D
- Amenaza de aborto o aborto a las 12 SDG
- Aumentarse la dosis a 300 microgramos de Ig anti-D dentro de las primeras 72 h de ocurrido el evento
- La administración de Ig anti-D no está indicada en mujeres con grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento cuando
- El factor RhD del RN es negativo
- El factor RhD del RN es positivo con prueba directa de antiglobulina humana positiva - Coombs directo
- NACIMIENTO
- La vía de parto se decidirá de acuerdo a condiciones obstétricas
- Los anticuerpos anti-D pueden causar una forma severa de la enfermedad hemolítica del feto y del RN dado que existe una alta respuesta al antígeno RhD
- Basta 0.1mL de eritrocitos Rh positivos que pasen del feto hacia la madre para estimular la producción de anticuerpos
- La causa más común de Aloinmunización es la hemorragia
- Los eritrocitos fetales entran a la circulación materna
- Realizar pinzamiento temprano del cordón umbilical y evitar la revisión de la cavidad uterina
- Casos con anemia severa con o sin tratamiento prenatal
- El nacimiento deberá ser basado en consenso del equipo multidisciplinario de salud que atenderá al binomio y previendo todos los recursos que serán utilizados en la atención del neonato
- TRATAMIENTO
- Interpretación antieritrocito a las 28 SDG en todas las embarazadas Rh negativo. Aplicación de Gama Globulina anti-D en casos especiales - Amenaza de aborto, embarazo ectópico, mola, hemorragia durante la gestación por diferentes causas:
Placenta previa Óbito Trauma abdominal amnioscentesis. "enmascaramiento incompleto por la igG a la totalidad de los epítopes No considerar otras causas dde aloinmunización - Transfusión sanguínea
- El manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina
- Disminuye la mortalidad perinatal del 16% al 2% incluso en fetos con hidrops
- En fetos con anemia severa sin hidrops - logra una sobrevida de 94%
- Pacientes con hidrops la sobrevida es del 74%
- En fetos con anemia severa debido a aloinmunización materno fetal, es la mejor opción terapéutica
- CARACTERÍSTICAS PARA REALIZAR TRANSFUSIÓN AL FETO
- Grupo sanguíneo O Rh negativo
- Unidad negativa a CMV recolectada en las últimas 72 h ( < a 5 días)
- O usar filtros especiales (miliporos) para reducir la unidad, disminuye el riesgo de transmisión de CMV (teóricamente)
- Hematocrito entre 75-80%
- Para evitar sobrecarga del volumen al feto
- Tratamiento con 25Gy de radiación gamma para prevenir reacción
- La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media (VSM de la ACM) puede utilizarse para establecer el momento de realizar una segunda transfusión intrauterina
- La mayoría de autores sugieren realizar la transfusión a las 35 SDG
- Esperando que el feto alcance el naciemiento a las 37 a 38 semanas con una anemia no tan grave y evitar que el feto presente hidrops
- SEGUIMIENTO
- Detección de DNA fetal en sangre materna
- Identificar si los eritrocitos fetales tienen o no el RhD
- COOMBS INDIRECTO
- Utilizar para determinar el grado de aloinmunización
- SENSIBILIZACIÓN
- Se debe repetir la prueba cada semana hasta la semana 24 y posteriormente cada 2 semana
- En embarazadas Rh (-) y pareja con Rh (+)
- En la 1° consulta prenatal y repetirse a la 28 SDG si no existido hemorragia o procedimientos invasivos
- La prueba de Kleiahuer-Betke en México no es reproducible ni confiable