Bibliografía:
- GRR: Diagnóstico y tratamiento de hipertiroidismo durante el embarazo en 1° y 2° niveles de atención
- Clínica Mayo: Hipertiroidismo 11-09-2019
- M. Gargallo Fernández. Hipotiroidismo y embarazo. Endocrinol Nutr. (2013);60(9):535-543
- Franco-Herrera D, Córdoba DíazD, González Ocampo D, Ospina JJ, OlayaGaray SX, Murillo García DR. Hipertiroidismoen el embarazo. Rev Peru GinecolObstet.2018;64(4):569-579 DOI: https://doi.org/10.31403/rpgo.v64i2125
Es un trastorno en el que la clándula tiroides es hiperactiva; se desarrolla
cuando la tiroides produce demasiada cantidad de hormonas tiroideas
TIROTOXICOSIS
Es el síndrome clínico de hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones
séricas de tiroxina libre (T4L) y triiodotironina libre (T3L) o ambas están elevadas
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de tirotoxicosis es, aproximádamente 1.9% en las mujeres adultas
La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo, constituye 60-70% de todas las tirotoxicosis
La enfermedad tiroidea es la segunda enfermedad endócrina más común en mujeres en edad reproductiva
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes familiares de enfermedad de Graves
Antecedentes de enfermedades crónicas
Diabetes mellitus tipo 1
Anemia perniciosa
Insuficiencia suprarrenal primaria
ETIOLOGÍA
ENFERMEDAD TIROIDEA INMUNE
Enfermedad de Graves
Tiroiditis subaguda
Tiroiditis crónica
ENFERMEDAD TIROIDEA INTRÍNSECA
Bocio multinodular
Adenoma tóxico
TIROTOXICOSIS GESTACIONAL
Embarazo múltiple
Náusea y vómitos
Hiperemesis gravídica
Mola hidatiforme
Hiperreacción luteínica
Tirotoxicosis gestacional familiar (mutación del receptor de tropina)
Hiperplacentosis
Adenoma hipofisiario productor de TSH
HIPERTIROIDISMO IATROGÉNICO
Ingesta excesiva de levotiroxina
Sobretratamiento artificial con yodo, amiodarona y litio
FISIOPATOLOGÍA
TSH
Fisiológicamente, las concentraciones de TSH están disminuidas están disminuidas en cualquier periodo de la gestación, principalmente en el 1° trimestre
Aumenta en el 2° y 3° trimestre
Esto es como efecto secundario que refleja de forma especular las modificaciones de la hormona gonadotrofina coriónica que alcanza un máximo en el 1° trimestre para luego ir disminuyendo
En las gestaciones múltiples, la disminución de concentraciones de TSH es aún mayor
Las gestantes fumadoras presentan concentraciones de TSH inferiores durante el 1° y 3° trimestre
TBG -T4T
El incremento estrogénico de la gestación aumenta las concentraciones de TBG y consecuentemente los valores de T4T
LA variación de las concentraciones de T4T es muy constante (aumenta un 150%)
T4L
Las determinaciones de T4 libre (T4L) empleadas en la clínica, no son realizadas mediante el gold standard del equilibrio de diálisis o ultrafiltración
Para una interpretación adecuada de T4L en la gestación, sería preciso disponer de valores de referencia según la edad gestacional y método empleado
TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA
Es un hipertiroidismo transitorio limitado a la 1° mitad del embarazo
Es caracterizado por el aumento de T4L o T4T (ajustada) con TSH suprimida o indetectable, en ausencia de autoanticuerpos antitiroideos o rasgos físico sugerentes de enfermedad de Graves
Habitalmente es el resultado del aumento de las concentraciones de HCG o de su mayor afinidad por los receptores de TSH
TIROTOXICOSIS FAMILIAR GESTACIONAL
ETIOLOGÍA - Mutación autosómica dominante con hipersensibilidad del receptor de TSH a las concentraciones de HCG
Clínicamente se manifiesta como una tirotoxicosis gestacional transitoria (TGT) en todas las gestaciones y en todas las mujeres de la familia con concentraciones normales de HCG
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
La más frecuente de las TGT es la Hiperemesis gravídica
Estas cursan con aumento de hormonas tiroideas libres y supresión de TSH
Cursan en el 1° trimestre de gestación con: vómitos, deshidratación, pérdida de al menos 5% del peso corporal y cetonuria
La hiperfunción tiroidea tiroidea y los vómitos ceden espontáneamente antes de la 20 SDG, siendo suficiente el Tx sintomático
Tx: Hidratación IV, complejo vitamínico B para prevenir el riesgo de encefalopatía de Wernicke
Se caracteriza por supresión de TSH y míunimo aumento de T4L y T3L frecuentemente normal
ENFERMEDAD DE GRAVES
Es la patología que más habitualmente origina hipertiroidismo en el embarazo
Ocurre una exacerbación de los síntomas durante el 1° trimestre debido al efecto aditivo de la esimulación de HCG sobre el receptor TSH
Mejora durante la 2° mitad del embarazo por efecto inmunomodulador de la gestación
DIAGNÓSTICO
REALIZAR HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
Peso y presión sanguínea
Pulso y ritmo cardíaco
Palpación y auscultación de la tiroides
Para determinar el tamaño de la tiroides nódulos y vascularidad
Examen neuromuscular
Exploración de los ojos
Para detectar la evidencia de exoftalmos u oftalmopatías
Exploración dermatológica
Exploración cardiovascular
Exploración linfática (nodos y bazo)
El diagnóstico de hipertiroidismo en el embarazo debe realizarse usando los valores de TSH en suero, o bien, T4 total y T3 con rangos totales de referencia de T4 y T3 ajustados a 1.5 veces el rango de las no embarazadas, o estimaciones de T4 libre y T3 libre colos valores de referencia norales específicos de cada trimestre
La base de la evaluación de la función tiroidea es la prueba de TSH
VALORES NORMALES DE TSH
1° TRIMESTRE: 0.2 a 2.5 mUI/L
2° TRIMESTRE: 0.3 a 3.0 mUI/L
3° TRIMESTRE: > 3.5 mUI/L
PREVENCIÓN PRIMARIA
REALIZAR HISTORIA CLÍNICA COMPLETA PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO