HIPERTIROIDISMO EN EL EMBARAZO

PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR
1. DEFINICIÓN
  1. Es un trastorno en el que la clándula tiroides es hiperactiva; se desarrolla cuando la tiroides produce demasiada cantidad de hormonas tiroideas
    1. TIROTOXICOSIS
      1. Es el síndrome clínico de hipermetabolismo que resulta cuando las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L) y triiodotironina libre (T3L) o ambas están elevadas
EPIDEMIOLOGÍA
1. La prevalencia de tirotoxicosis es, aproximádamente 1.9% en las mujeres adultas
2. La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo, constituye 60-70% de todas las tirotoxicosis
3. La enfermedad tiroidea es la segunda enfermedad endócrina más común en mujeres en edad reproductiva
FACTORES DE RIESGO
1. Antecedentes familiares de enfermedad de Graves
2. Antecedentes de enfermedades crónicas
  1. Diabetes mellitus tipo 1
  2. Anemia perniciosa
  3. Insuficiencia suprarrenal primaria
ETIOLOGÍA
1. ENFERMEDAD TIROIDEA INMUNE
  1. Enfermedad de Graves
  2. Tiroiditis subaguda
  3. Tiroiditis crónica
2. ENFERMEDAD TIROIDEA INTRÍNSECA
  1. Bocio multinodular
  2. Adenoma tóxico
3. TIROTOXICOSIS GESTACIONAL
  1. Embarazo múltiple
  2. Náusea y vómitos
  3. Hiperemesis gravídica
  4. Mola hidatiforme
  5. Hiperreacción luteínica
  6. Tirotoxicosis gestacional familiar (mutación del receptor de tropina)
  7. Hiperplacentosis
  8. Adenoma hipofisiario productor de TSH
4. HIPERTIROIDISMO IATROGÉNICO
  1. Ingesta excesiva de levotiroxina
  2. Sobretratamiento artificial con yodo, amiodarona y litio
FISIOPATOLOGÍA
1. TSH
  1. Fisiológicamente, las concentraciones de TSH están disminuidas están disminuidas en cualquier periodo de la gestación, principalmente en el 1° trimestre
    1. Aumenta en el 2° y 3° trimestre
  2. Esto es como efecto secundario que refleja de forma especular las modificaciones de la hormona gonadotrofina coriónica que alcanza un máximo en el 1° trimestre para luego ir disminuyendo
  3. En las gestaciones múltiples, la disminución de concentraciones de TSH es aún mayor
  4. Las gestantes fumadoras presentan concentraciones de TSH inferiores durante el 1° y 3° trimestre
2. TBG -T4T
  1. El incremento estrogénico de la gestación aumenta las concentraciones de TBG y consecuentemente los valores de T4T
  2. LA variación de las concentraciones de T4T es muy constante (aumenta un 150%)
3. T4L
  1. Las determinaciones de T4 libre (T4L) empleadas en la clínica, no son realizadas mediante el gold standard del equilibrio de diálisis o ultrafiltración
  2. Para una interpretación adecuada de T4L en la gestación, sería preciso disponer de valores de referencia según la edad gestacional y método empleado
4. TIROTOXICOSIS GESTACIONAL TRANSITORIA
  1. Es un hipertiroidismo transitorio limitado a la 1° mitad del embarazo
  2. Es caracterizado por el aumento de T4L o T4T (ajustada) con TSH suprimida o indetectable, en ausencia de autoanticuerpos antitiroideos o rasgos físico sugerentes de enfermedad de Graves
  3. Habitalmente es el resultado del aumento de las concentraciones de HCG o de su mayor afinidad por los receptores de TSH
5. TIROTOXICOSIS FAMILIAR GESTACIONAL
  1. ETIOLOGÍA - Mutación autosómica dominante con hipersensibilidad del receptor de TSH a las concentraciones de HCG
  2. Clínicamente se manifiesta como una tirotoxicosis gestacional transitoria (TGT) en todas las gestaciones y en todas las mujeres de la familia con concentraciones normales de HCG
  3. HIPEREMESIS GRAVÍDICA
    1. La más frecuente de las TGT es la Hiperemesis gravídica
    2. Estas cursan con aumento de hormonas tiroideas libres y supresión de TSH
    3. Cursan en el 1° trimestre de gestación con: vómitos, deshidratación, pérdida de al menos 5% del peso corporal y cetonuria
      1. La hiperfunción tiroidea tiroidea y los vómitos ceden espontáneamente antes de la 20 SDG, siendo suficiente el Tx sintomático
        Tx: Hidratación IV, complejo vitamínico B para prevenir el riesgo de encefalopatía de Wernicke
    4. Se caracteriza por supresión de TSH y míunimo aumento de T4L y T3L frecuentemente normal
6. ENFERMEDAD DE GRAVES
  1. Es la patología que más habitualmente origina hipertiroidismo en el embarazo
  2. Ocurre una exacerbación de los síntomas durante el 1° trimestre debido al efecto aditivo de la esimulación de HCG sobre el receptor TSH
  3. Mejora durante la 2° mitad del embarazo por efecto inmunomodulador de la gestación
DIAGNÓSTICO
1. REALIZAR HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
  1. Peso y presión sanguínea
  2. Pulso y ritmo cardíaco
  3. Palpación y auscultación de la tiroides
    1. Para determinar el tamaño de la tiroides nódulos y vascularidad
  4. Examen neuromuscular
  5. Exploración de los ojos
    1. Para detectar la evidencia de exoftalmos u oftalmopatías
  6. Exploración dermatológica
  7. Exploración cardiovascular
  8. Exploración linfática (nodos y bazo)
2. El diagnóstico de hipertiroidismo en el embarazo debe realizarse usando los valores de TSH en suero, o bien, T4 total y T3 con rangos totales de referencia de T4 y T3 ajustados a 1.5 veces el rango de las no embarazadas, o estimaciones de T4 libre y T3 libre colos valores de referencia norales específicos de cada trimestre
3. La base de la evaluación de la función tiroidea es la prueba de TSH
  1. VALORES NORMALES DE TSH
    1. 1° TRIMESTRE: 0.2 a 2.5 mUI/L
    2. 2° TRIMESTRE: 0.3 a 3.0 mUI/L
    3. 3° TRIMESTRE: > 3.5 mUI/L
PREVENCIÓN PRIMARIA
1. REALIZAR HISTORIA CLÍNICA COMPLETA PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO
2. INVESTIGAR LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SÍNTOMAS
  1. Pérdida de peso
  2. Pérdida de cabello
  3. Palpitaciones, taquicardia, fibrilación atrial
  4. Irregularidades menstruales (amenorrea/oligomenorrea)
  5. Ampliación de la presión del pulso
  6. Temblores y nerviosismo
  7. Debilidad muscular
  8. Bocio
  9. Intolerancia al calor, diaforesis, manos pegajosas
  10. Hipertensión
TRATAMIENTO
1. Típicamente remiten por sí solos
  1. No requieren tratamiento antitiroideo
2. HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
  1. No requiere tratamiento
    1. La terapia se descarta, poque puede inducir a hipotiroidismo fetal
3. HIPERTIROIDISMO CLÍNICO
  1. Puede tratarse con antitiroideos, pero con cautela
    1. Se procura mantener la T4L en el margen alto de la normalidad y evitar la inducción del déficit
      1. El hipotiroidismo subclínico no se debe tratar
  2. ENFERMEDAD DE GRAVES
    1. Propiltiouracilo
      1. 1° trimestre
    2. Metamizol
      1. 2° trimestre
  3. YODUROS
    1. Cuando esté contraindicados los antitiroideos o no sean efectivos
  4. CIRUGÍA
    1. TX DE ELECCIÓN para embarazadas y niños que han tenido reacciones adversas con las drogas antitiroideas
COMPLICACIONES EN ENFERMEDAD DE GRAVES
1. MATERNAS
  1. Hemorragia postparto
  2. Tormenta tiroidea
  3. Falla cardíaca congestiva
  4. Hipertensión inducida por el embarazo
  5. Aborto espontáneo
2. FETALES
  1. Disfunción tiroidea
  2. Muerte fetal
  3. Bajo peso al nacer
    1. Producto pequeño para la edad gestacional
    2. Prematurez
    3. Restricción en el crecimiento intrauterino

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