Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo, en
respuesta a la estimulación de un antígeno derivado de un miembro
diferente de la misma especie
ISOINMUNIZACIÓN
Es la producción de anticuerpos en el organismo de
un individuo, en respuesta la estimulación de un
antígeno derivado del mismo individuo
INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA ABO
Es la producción de anticuerpos en el organismo de un individuo a
los antígenos de histocompatibilidad de las membranas de los
eritrocitos (A,B, o subgrupos de los mismos) derivados de un
miembro diferente de la misma especie
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de 0.1 casos por cada 1,000 nacidos vivos
En México se calcula que el 1% de la población indígena y hasta el 3% de la mestiza son Rh negativo
1-2 pacientes de cada 100 gestantes, presentarán sensibilización al antígeno RhD de no llevar a cabo las medidas de prevención adecuadas
En México alrededor del 5% de la población embarazada es Rh negativo
El 11% de las madres Rh negativo en el momento de ser valoradas por primera vez en Hospitales de Especialidad, ya se encuentran sensibilizadas al antígeno Rh
En la población general la prevalencia con grupo sanguíneo Rh negativo puede alcanzar hasta 6.1% (Jalisco); en mujeres se calcula que es 8.83%
La prevalencia de embarazadas con grupo sangúineo Rh negativo es del 4.85%
En embarazadas con grupo sanguíneo Rh negativo la aplicación de iganti-D a las 28 SDG reduce el riesgo de sensibilización a 0.2%, en comparación con 1.9% cuando no se administra
En embarazadas RhD negativo no sensibilizadas, después del nacimiento de un recién nacido RhD positivo con prueba directa de antiglobulina negativa (Coombs directo), la administración de 300microgramos de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuentes de un 16% a 1.6%
En mujeres con embarazo < 20SDG, el riesgo de hemorragia materna es de 11% cuando presentan amenaza de aborto en comparación con 4% cuando no la presentan
En mujeres RhD negativo, no sensibilizadas, con embarazo < 12 SDG complicado con amenaza de aborto el riesgo de sensibilización es de 1.5-5%
En mujeres con embarazo ectópico roto, en el 25% de los casos se encuentran eritrocitos fetales
La implementación de manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina disminuye la mortalidad perinatal del 16% al 2%
La tasa de supervivencia global con la transfusión intrauterina en fetos con anemia severa es del 84%
La pérdida perinatal ocasionada por complicaciones derivadas de la transfusión intrauterina entre el 1-3%
La enfermedad hemolítica se produce en el curso del primer embarazo en una frecuencia de 0.4-2%
Aproximádamente entre el 5-15% iniciarán la isoinmunización al momento del nacimiento, el 6% despúes de un aborto
Entre el 2-5% presentarán isoinmunización después de una amnioscentesis o una aspiración de vellosidades coriónicas
PATOGENIA
El paso de la sangre fetal hacia la madre en el 1° trimestre es de 0.01 ml o células fetales en el 3% de las gestantes, en el 2° trimestre 12° y en 3° trimestre hasta el 46%
En la gran mayoría de los casos esta cantidad de eritrocitos es insuficiente para desencadenar una respuesta inmunológica materna
En casos de importantes hemorragias prenatales o postnatales, los antígenos eritrocitarios fetales son reconocidos por linfocitos B
maternos con la subsecuente producción de inmunoglobulina (G) de corta acción y posteriormente con producción de IgG
Los linfocitos B de memoria esperan una próxima exposición al antígeno en el mismo o en un futuro embarazo
Estimulación en las células por antígeno RhD de los eritrocitos fetales - proliferan rápidamente con
producción de IgG que puede ser cuantificada en sangre materna y que es capaz de cruzar la barrera
placentaria y destruir los eritrocitos fetales
Proliferan rápidamente con producción de IgG
Es capaz de cruzar la barrera placentaria y destruir los eritrocitos fetales
La destrucción por hemólisis produce un espectro de diversos grados de anemia: De leves a severas
La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de la producción de anticuerpos
maternos contra el antígeno RhD de los eritrocitos fetales
La inmunización de Rh negativo puede evitarse tras la inyección de hematíes Rh positivo con la
fracción inmunoglobulina (Ig) tipo G del anticuerpo correspondiente
Acompañados de eritroblastosis fetal
Hiperbilirrubinemia
Insuficiencia cardíaca
Eritropoyesis extramedular
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Kernícterus
Ascitis en el feto
PREVENCIÓN
La historia clínica que se realiza en la 1° evaluación debe ser lo suficientemente amplia para detectar cualquier anormalidad o cualquier antecedente que podría afectar negativamente al embarazo
En la 1° visita prenatal se deberá conocer o solicitar el grupo sanguíneo ABO y Rh de la gestante
Realizar tamizaje para anticuerpos que potencialmente puedan estar dirigidos a los eritrocitos fetales
En embarazadas con Rh negativo
Realizar Coombs indirecto (anticuerpos anti-D)
RIESGO DE SENSIBILIZACIÓN
EMBARAZADA Rh ( - ) CON PAREJA Rh ( - )
Implica que ambos padres son homocigotos (dd) y no habrá necesidad de pruebas adicionales
EMBARAZADA Rh ( - ) CON PAREJA Rh ( + )
Existe incompatibilidad Rh
Definir si la madre está o no sensibilizada
Historia clínica obstétrica indagando sobre abortos, partos prematuros, muertes intrauterinas, estado de los recién nacidos, antecedentes de ictericia neonatal, hijos que requirieron manejo con fototerapia o con exanguíneo-transfusión en el periodo postnatal
Estudio con prueba Coombs indirecta
EMBARAZADA Rh ( - ) CON INCOMPATIBILIDAD Rh y COOMBS INDIRECTO ( - )
Valorar la posibilidad de aloinmunización durante el embarazo y tratar de detectarlo lo más pronto posible
EMBARAZADA Rh ( - ) CON INCOMPATIBILIDAD Rh y COOMBS INDIRECTO ( - ) - SENSIBILIZADA
ALOINMUNIZADA
Requerirá seguimiento, vigilancia y el tratamiento de anemia fetal
En embarazadas con Rh negativo y no aloinmunizadas, la aplicación de 300 microgramos (1500UI) de inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas reduce significativamente el riesgo de sensibilización
Después del nacimiento de un RN RhD positivo y con prueba directa de antiglobulina humana negativa - Coombs directo - la administración de 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D, dentro de las primeras 72 h disminuye el riesgo de aloinmunización en embarazos subsecuente a un 1.6%
Después del nacimiento y de ser posible, realizar tamizaje de hemorragia feto-materna mediante prueba de rosette
NEGATIVA - administrar 300 microgramos de inmunoglobulina anti-D dentro de las primeras 72 h del puerperio
POSITIVA - Se indica la prueba de Kleihuauer -Betke para calcular la dosis óptima de inmunoglobulina anti-D que deberá administrarse : 10 microgramos de inmuloglobulina anti-D por cada mL de sangre fetal (o por cada 0.5ml de eritrocitos fetales)
En caso de necesitar > 900microgramos de inmunoglobulina anti-D se deberá repartir la dosis total en las 72 h posteriores al nacimiento (600 microgramos cada 8 h, sin embargo en el país no existe presentación IV de Ig anti-D
En caso de no contar con pruebas de rosette o Kleihuauer-Betke, administrar 300 microgrmos de inmunoglobulina anti-D
En mujeres RhD negativo no sensibilizadas
Amenaza de aborto o aborto antes de las 12 SDG
Administrar 150 microgramos de Ig anti-D
Amenaza de aborto o aborto a las 12 SDG
Aumentarse la dosis a 300 microgramos de Ig anti-D dentro de las primeras 72 h de ocurrido el evento
La administración de Ig anti-D no está indicada en mujeres con grupo sanguíneo Rh negativo y después del nacimiento cuando
El factor RhD del RN es negativo
El factor RhD del RN es positivo con prueba directa de antiglobulina humana positiva - Coombs directo
NACIMIENTO
La vía de parto se decidirá de acuerdo a condiciones obstétricas
Los anticuerpos anti-D pueden causar una forma severa de la enfermedad hemolítica del feto y del RN dado que existe una alta respuesta al antígeno RhD
Basta 0.1mL de eritrocitos Rh positivos que pasen del feto hacia la madre para estimular la producción de anticuerpos
La causa más común de Aloinmunización es la hemorragia
Los eritrocitos fetales entran a la circulación materna
Realizar pinzamiento temprano del cordón umbilical y evitar la revisión de la cavidad uterina
Casos con anemia severa con o sin tratamiento prenatal
El nacimiento deberá ser basado en consenso del equipo multidisciplinario de salud que atenderá al binomio y previendo todos los recursos que serán utilizados en la atención del neonato
TRATAMIENTO
Interpretación antieritrocito a las 28 SDG en todas las embarazadas Rh negativo. Aplicación de Gama Globulina anti-D en casos especiales - Amenaza de aborto, embarazo ectópico, mola, hemorragia durante la gestación por diferentes causas:
Placenta previa Óbito Trauma abdominal amnioscentesis. "enmascaramiento incompleto por la igG a la totalidad de los epítopes No considerar otras causas dde aloinmunización - Transfusión sanguínea
El manejo prenatal de la anemia severa fetal con transfusión intrauterina
Disminuye la mortalidad perinatal del 16% al 2% incluso en fetos con hidrops
En fetos con anemia severa sin hidrops - logra una sobrevida de 94%
Pacientes con hidrops la sobrevida es del 74%
En fetos con anemia severa debido a aloinmunización materno fetal, es la mejor opción terapéutica
CARACTERÍSTICAS PARA REALIZAR TRANSFUSIÓN AL FETO
Grupo sanguíneo O Rh negativo
Unidad negativa a CMV recolectada en las últimas 72 h ( < a 5 días)
O usar filtros especiales (miliporos) para reducir la unidad, disminuye el riesgo de transmisión de CMV (teóricamente)
Hematocrito entre 75-80%
Para evitar sobrecarga del volumen al feto
Tratamiento con 25Gy de radiación gamma para prevenir reacción
La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media (VSM de la ACM) puede utilizarse para establecer el momento de realizar una segunda transfusión intrauterina
La mayoría de autores sugieren realizar la transfusión a las 35 SDG
Esperando que el feto alcance el naciemiento a las 37 a 38 semanas con una anemia no tan grave y evitar que el feto presente hidrops
SEGUIMIENTO
Detección de DNA fetal en sangre materna
Identificar si los eritrocitos fetales tienen o no el RhD
COOMBS INDIRECTO
Utilizar para determinar el grado de aloinmunización
SENSIBILIZACIÓN
Se debe repetir la prueba cada semana hasta la semana 24 y posteriormente cada 2 semana
En embarazadas Rh (-) y pareja con Rh (+)
En la 1° consulta prenatal y repetirse a la 28 SDG si no existido hemorragia o procedimientos invasivos
La prueba de Kleiahuer-Betke en México no es reproducible ni confiable