Manejo del paciente quemado

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Sesión 18
Sergio Jaramillo Escobar
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Sergio Jaramillo Escobar
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Question Answer
¿Qué tipo de quemaduras existen? - Térmicas - Eléctricas - Químicas - Radiación
¿Qué alteraciones hematológicas puede presentarse en una quemadura? - Hemólisis - Trombocitopenia por secuestro inicialmente - Trombocitosis por estímulo medular posteriormente - Leucocitosis sin neutrofilia
¿Cuál es la principal causa de muerte como complicación de quemaduras? - Alteraciones pulmonares
¿Qué tipo de lesión pulmonar aumenta considerablemente la mortalidad? - Lesión por inhalación
¿Qué alteraciones metabólicas se presentan en un quemado? - Estado catabólico - Aumento catecolaminas - Aumento de gasto metabólico - Aumento de requerimientos nutricionales - Disminuye insulina - Aumenta glucagón
¿Cuáles son las áreas de Jackson? - Zona de coagulación - Zona de estasis - Zona de hiperemia
¿Qué características tiene la zona de coagulación? No se recupera. Daño ya hecho, es irreversible
¿Qué características tiene la zona de estasis? -Es la zona más importante, es donde más se puede influir, reanimación adecuada tiene gran impacto - Tejido potencialmente recuperable
¿Cómo se clasifican las quemaduras? Grado I - Grado II superficial - Grado II Profunda - Grado III
¿Cuáles son las principales características de las quemaduras grado I? - Quemaduras epidérmicas - Eritematosa - No exudativa - No flictenas - Muy dolorosas - Curación espontánea 4 a 5 dias
¿Cuáles son las principales características de las quemaduras grado II superficial? - Flictenas - Al retirar flictena: Base roja, húmeda, conserva folículos pilosos - Muy dolorosa - Curación 7 a 10 días - ADECUADO LLENADO CAPILAR
¿Cuáles son las principales características de las quemaduras grado II Profundo? - Flictenas - Al retirar flictena: Base blanca o gris, menor exudado, - No conserva folículos pilosos - Menos dolorosa o no dolorosa - Tto quirúrgico
¿Cuáles son las principales características de las quemaduras grado III? Negruzca Vasos sanguineos trombosados No dolorosa
¿En qué grado de quemaduras el drenaje linfático está comprometido? - Grado III
¿Qué pacientes deben hospitalizarse? - Quemaduras eléctricas - Quemaduras por inhalación - Quemaduras oculares - Quemaduras en áreas especiales - Paciente con falla de órgano - Menores de 5 años o mayores de 50 con > 5% profundas, > 10% superficiales - Adultos con profundas > 10% o superficiales > 20%
¿Qué ayudas diagnósticas son útiles? - Hemograma creatinina electrolitos y sedimento urinario • ECG Rx de tórax glicemia • Si es quemadura eléctrica ECG y CPK • Si hay sospecha de inhalación o riesgo de insuficiencia respiratoria: Rx de tórax y gases arteriales
¿Qué recomendación hay en cuanto al retiro de las prendas de vestir del pte quemado? Remover la ropa no adherida y si está adherida NO DESPRENDER dado que pueden generar más daño
¿Qué realizar en primeros auxilios? - Asegurar la escena - Apagar llamas con tela gruesa idealmente húmeda - Paciente puede rodar para apagar llamas - Retiro de prendas no adheridas - Lavado con agua templada abundante - Cubrir con sábanas húmedas limpias
¿Qué recomendaciones hay en cuanto al manejo del dolor? Opioides titulados Sedación de ser necesario Cubrir con apositos
¿Cuál es el signo más temprano que predice necesidad de asegurar vía aérea? - Disfonía
¿Qué mecanismos de lesión de vía aérea hay en quemaduras? - Daño directo - Inhalación de tóxicos o deshechos - Intoxicación por monóxido de carbono
¿qué manifestación puede tener el pte con intox por CO? ¿Cuál es el tto? - Agitación - O2 suplementario
¿Qué pte se considera un gran quemado? - Adultos con > 20 % SCT - Niños > 10 % SCT
¿Qué marcador temprano de mala reanimación hídrica existe? - HB y HTO Elevados
¿En qué momento iniciar VO o nutrición enteral? - Lo más pronto posible
¿Qué utilidad tiene la SED de los pacientes? Guía de reanimación hídrica.
¿En qué pacientes no iniciar vía oral? - SDRA - Choque - SCT > 30%
¿Qué complicaciones puede tener la sobrehidratación? - SDRA - Edema pulmonar - Sx Compartimental abdominal
¿Qué parámetros evalúan la adecuada hidratación? - Diuresis - FC - Estado ácido-base - Estado de consciencia - Polidipsia - PA no confiable por descarga adrenérgica
¿Cómo debe ser el manejo con LEV en ptes quemados? - Electricas: 4cc/Kg/SCT % - Adultos y > 14 años: 2 cc/Kg/SCT % - < 14 años: 3 cc/Kg/%SCT - Menores de 30 Kg: adicionar mantenimiento
¿En qué pacientes se recomienda cuantificar diuresis por sonda? - > 20% SCT
¿Qué metas de diuresis hay? - Mayores de 14 años: 0,5 cc/Kg/Hora - Menores de 14 años: 1 cc/Kg/hora - Eléctricas: 2 cc/kg/hora
¿Cuándo está indicada la escarotomía? - Quemadura circular restrictiva
¿Qué es la escarectomía? Remoción completa de la escara hasta encontrar tejido sangrante
¿Cuándo está indicada la fasciotomía? - Cuando ya está establecido el síndrome compartimental.
¿Cuáles son los signos más tempranos de sx compartimental? - Dolor a la movilización pasiva - Pérdida de la propiocepción
¿Qué mecanismo genera las úlceras gástricas? - Vasoconstricción por redistribución del flujo esplénico.
¿Qué características debe tener la dieta de estos pacientes? - Hipercalórica hiperprotéica.
¿Qué recomendación hay en cuanto al uso de antibióticos? No se ordenan de rutina
¿Qué recomendación hay en cuanto al uso de agentes tópicos? - Inicialmente sulfadiazina de plata - Posteriormente nitrofurazona
¿Qué indicación hay de remisión a unidad de quemados? - Segundo grado profundo o más en zonas especiales - Quemadura eléctrica de alto voltaje - Compromiso de vía aérea - Trauma asociado - Niños > 10% - Adultos > 15% - Tercer grado > 1% por requerir cubrimiento quirúrgico
¿Quiénes se llevan a cobertura quirúrgica? - Quemaduras que al día 21 no han cicatrizado por considerarse de tercer grado - Segundo grado profundo en zonas criticas que se benefician de cubrir quirúrgicamente
¿Cuál es el gold estandar para manejo de quemaduras avanzadas? - Escarectomía tangencial temprana + Injerto
¿Cuáles son los ppales agentes implicados en infx en quemados? - Staphylococo aureus - Pseudomona aeruginosa
¿Qué signos deben indicar IOT? - Disfonía - Estridor - Hollín en boca - Aumento de trabajo respiratorio - Imposibilidad para manejo de secreciones
¿Qué relajante muscular debe evitarse especialmente tras 24 horas? - Succinilcolina - Aumento de potasio y rabdomiolisis
¿Qué recomendación hay en cuanto al uso de coloides en quemados? - Sí hay indicación
¿Qué recomendación hay en cuanto al uso de vitamina C? - Hay plausabilidad biológica, se recomienda. Barre radicales libres.
¿Qué recomendación hay en cuanto al uso de difenhidramina? - No hay recomendacion
¿Qué consideración tener con las quemaduras por ácido Fluorhidrico? - El inorgánico más potente conocido - Produce hipocalcemia severa - TTo con gel de gluconato de calcio y cambiar cada 15 minutos hasta que ceda el dolor - Si el dolor no cede, administrar intradérmico, incluso intra arterial.
¿Qué considreación tener con la escarectomía en pacientes con quemaduras electricas? - La inicial no suele ser suficiente - Tejido en penumbra dura hasta 24 horas en desvitalizarse - Suelen requerir 3 o más escarectomías en su manejo.
¿Qué ventana terapéutica hay para la escarectomía? - Primeros 7 días
¿Qué porcentaje se acepta para este manejo? - En el mundo 50%, HUSVF 30%
¿Cuáles son las indicaciones de escarectomía? - Paciente joven - primeros 7 días - Sin comorbilidades - Estable hemodinámicamente - Quemadura grado III - No mayores 50% HUSVF 30%
¿Qué medida realizar inmediatamente después de realizar la escarectomía? - Cubrimiento temprano temporal
¿Con qué se puede realizar el cubrimiento temporal? - Injerto autologo (No es posible en grandes quemados) - Aloinjerto de donante cadavérico (No es posible que se integre, siempre se desvitaliza)
¿Qué características tiene la cobertura definitiva? - Autoinjertos - Cultivo de queratinocitos (Probabilidad de prendimiento de las láminas del 90%) - Sustitutos dérmicos (No disponibles) - Colágeno bovino - Alloderm (Aloinjerto de piel humana)
¿Cómo puede medirse la presión intrabdominal? - Vesical
¿Cómo se clasifica el sx compartimental abdominal? - Grado I- 12-15 - Grado II 15-20 - Grado III 21-25 - Grado IV >25
¿Cuál es el manejo según el grado de presión intra abdominal? - Grado I- 12-15 -> Observación - Grado II 15-20 ->Sedación, alivio del dolor, bloqueo neuromuscular, evacuar vejiga, estómago. Enemas, dialisis - Grado III 21-25 - Escarotomia. laparotomia - Grado IV >25 - Escarotomia laparotomìa
A partir de qué presión puede generarse síndrome compartimental en extremidades? > 30 mmHg
¿Qué signos y síntomas se presentan en el sx compartimental de extremidades? - dolor y ausencia de pulsos - Frialdad y palidez - Parestesias - Pérdida de la propiocepción - Dolor a movimientos pasivos.
¿Cuál es el manejo del sx compartimental? - Fasciotomía
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