Patología Infecciosa Laringotraqueal Viral

Definiciones
1. La Laringtraqueitis Viral (Crup) engloba a una serie de condiciones de la vía respiratoria alta, en especial de la laringe y la vía aérea subglótica
  1. Crup Viral (Clásico)
    1. Pico en niños de 6 meses a 3 años
    2. Causado por virus respiratorios
      1. Presencia de síntomas respiratorios (Congestión Nasal, Fiebre)
    3. Suele ser autolimitado
  2. Crup Espasmódico
    1. Pico en niños de 6 meses a 3 años
    2. Siempre ocurre en la noche
    3. Inicio y cese de síntomas abruptos, severos
      1. Episodios Recurrentes
Etiología
1. El Crup es una entidad comunmente viral
  1. La infección bacteriana esta bajo el nombre de laringotraqueitis bacteriana
  2. Parainfluenza Virus 1
  3. Parainfluenza Virus 2
  4. Parainfluenza Virus 3
  5. Virus Sincitial Respiratorio (VSR)
  6. Adenovirus
  7. Coronavirus Humano NL63 (HCoV-NL63)
Fisiopatología
1. Colonización
  1. El virus invade el epitelio mucoso nasal y faríngeo inicialmente
    1. Posteriormente coloniza el epitelio respiratorio, incluido traquea y laringe
      1. El sello anatómico del Crup es el estrechamiento de la vía aérea subglótica
        Es la porción de la larínge inmediatamente inferior a las cuerdas vocales
        Obstrucción de la vía aérea
        "Fija"
        Dada por la configuración anatómica del cartílago cricoides
        Anillo completo
        Diferencia entre los anillos traqueales es que estos son en forma de herradura
        No se puede expandir
        Estrechamiento significativo si hay inflamación subglótica
        Dinámica
        Dada por la porción extra-toráxica de la tráquea
        Alta presión negativa distal
        Llanto
        Agitación
        Esfuerzo
        "Flojedad" de la pared de la tráquea pediatrica
        Evidente a la Inspección Laringoscópica
        Disminución del diametro (Hasta 1-2mm)
        Edema + Exudados Fibrinosos + Pseudomembranas ocasionales
        Infiltrado de Histiocitos, Linfocitos, Células Plasmáticas y Neutrófilos
2. Factores del Huésped
  1. Solo un pequeño porcentaje de los niños con Parainfluenza adquireren el Crup
    1. Sugiere que factores genéticos juegan un papel en la patogénesis
      1. Incremento de IgE especifica + Respuesta Linfoproliferativa exagerada + Supresión Deficiente de la transformación de linfocitos inducida por Histamina
  2. Incluyen
    1. Anormalidades Congénitas
      1. Estenosis Subglótica
      2. Cartílago Cricoides Elíptico
      3. Hemangiomas Subglóticos
    2. Vía Aérea Hiperreactiva
      1. Atópia
      2. Reflujo Gastroesofágico
    3. Estrechamiento Adquirido
      1. Quistes Subgloticos Post-Intubación
      2. Papilomas del Tracto Respiratorio (VPH)
Clínica
1. Fase Inicial
  1. Congestión Nasal
  2. Coriza
  3. Rinorrea
  4. 24-48 Horas Después
    1. Fase Obstructiva
      1. Estridor
      2. Fiebre
      3. Tos Perruna
      4. Disfonía
      5. Progresión de la Obstrucción
        Progresión del estridor + Taquipnea + Prolongación de la fase inspiratoria
        Niño se vuelve ansioso e inquieto
        Si la progresión es muy rápida o se encuentra compromiso de vía respiratoria inferior puede sugerir una condición más seria (traqueitis bacteriana o neumonía)
        Estridores bifásicos en reposo
        En Obstrucción Severa
        Signos de dificultad respiratoria (Retracción subexternal, Retracción costal, cianosis)
Evaluación del Paciente
1. 1. Impresión Inicial
  1. Identificar al paciente con obstrucción severa de la vía respiratoria
  2. Excluir situaciones con presentaciones clínicas similares
  3. Hacer que el niño este tranquilo
2. 2. Clasificación Rápida y Manejo Inicial
  1. Evaluación Rápida del paciente
    1. Busca clasificar a los niños con dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria inminente
      1. Necesidad de Manejo Inicial
        Epinefrina Nebulizada + Coticoides Inhalados o IV
    2. Apariencia General (Incluyendo el Estridor)
    3. Signos Vitales
    4. Pulsioximetría
    5. Estabilidad de la vía aérea
    6. Estado de conciencia
3. 3. Historia Clínica
  1. Descripción del inicio, duración y progresión de los síntomas
  2. Factores de Severidad
    1. Inicio Abrupto de la Sintomatología
    2. Progreso Rápido de la Sintomatología (<12 horas)
    3. Episodios Previos de Crup
    4. Anormalidad de la Vía Aérea
    5. Condiciones Médicas Predisponentes (Desordenes Neuromúsculares)
  3. Diagnóstico Diferencial
    1. Fiebre
      1. Ausencia indica enfermedad no infecciosa (Quiste Subglótico)
    2. Dificultad a la Deglución & Disfagia
      1. Epiglotitis aguda
    3. Babeo
      1. Abcesos Faríngeos o Peritonsilares
4. 4. Examinación
  1. Clasificación de la Severidad
    1. Escala de Westley
      1. Interpretación
        =< 2
        Leve
        3 a 7
        Moderado
        8 a 11
        Severo
        >= 12
        Insuficiencia Respiratoria
      2. Items
        Conciencia
        Normal, Incluido Sueño = 0
        Desorientado = 5
        Cianosis
        Ninguna = 0
        Con Agitación = 4
        Al Reposo = 5
        Estridor
        Ninguno = 0
        Con Agitación = 1
        Al Reposo = 2
        Entrada de Aire
        Normal = 0
        Disminuida = 1
        Marcadamente Disminuida = 2
        Retracciones
        Ninguna = 0
        Leve = 1
        Moderada = 2
        Severa =3
  2. Descartar otras entidades
    1. Posición
      1. En la epiglotitis, los niños se sientan en Posición de Tripode
    2. Voz
      1. Crup
        Voz Roncosa o disminuida
      2. Epiglotitis, Absceso Retrofaringeo
        Voz Seca, Gangosa o en "Patata Caliente"
    3. Orofaringe
      1. Salivación
        Excesiva indica Abcesos Faríngeos o Peritonsilares
      2. Membrana Diftérica
      3. Asimetría Amigdalina
        Abcesos Peritonsilares
    4. Campos Pulmonares
      1. Estridor
        Crup
      2. Soplos Espiratorios
        Asma y Bronquiolítis
      3. Estertores
        Neumonía
Diagnóstico
1. Diagnóstico Clínico
  1. Tos de Perro + Estridor durante pico epidemiológico
  2. La imagenología y los paraclínicos no se utilizan para diagnosticar el Crup, pero sirven para descartar diagnósticos diferenciales
    1. En la Imagenología, se puede evidenciar un signo radiológico conocido como el Signo Steeple
      1. Muestra la torre de una iglesia
        Corresponde al estrechamiento de la vía aérea subepiglótica
2. Diagnóstico Etiológico
  1. Utilizado básicamente para decidir el aislamiento hospitalario
  2. Panel Viral (VSR) e Influenza Virus
Tratamiento
1. Depende de la severidad del Crup
2. Crup Leve
  1. Tratamiento Ambulatorio
    1. Sintomático con antipiréticos e hidratación oral
    2. Dosis única de Dexametasona VO 0.6 mg/kg
3. Crup Moderado
  1. Dosis única de Dexametasona VO o IM 0.6 mg/kg
  2. Epinefrina Nebulizada en 15 minutos
  3. No se suele hospitalizar, pero se debe hacer en caso de no mejorar con tratamiento inicial
4. Crup Severo
  1. Dosis única de Dexametasona IV o IM 0.6 mg/kg
  2. Epinefrina Nebulizada en 15 minutos
    1. Puede que se necesite repetir
      1. Repetir en intervalos de 15 a 30 minutos máximo 3 nebulizaciones
  3. Observación durante 3 a 4 horas
    1. ¿Mejoría?
      1. Sí
        Dar de alta con signos de alarma
      2. No
        Hopitalizar
        Criterios de Hospitalización
        Crup Severo o Moderado con alteración de conciencia o insuficiencia respiratoria
        Deshidratación Severa
        <6 meses, dificultad para el acceso al servicio de salud, recurrencia en <24 h
        Necesidad de Oxigeno
        Ingreso a la Unidad de Cuidados Intesivos Pediátricos (UCIP)
        Falla Respiratoria Requiriente de Intubación
        Síntomas Severos persistentes requirientes de Epinefrina
        Condiciones que incrementen la probabilidad de generar Falla Respiratoria
        Enfermedad Neuromuscular
        Displasia Broncopulmonar
        Intervenciones de la Hospitalización
        Cuidado Respiratorio
        Oxigenoterapia en SatO2 >92%
        Epinefrina Nebulizada
        Terapia integral & Descongestión Nasal
        Cuidados Hospitalarios
        Hidratación Parenteral
        Control de la Fiebre
        Tranquilidad del Paciente
5. Fundamentación de la Terapia
  1. Glucocorticoides
    1. Acción Anti-inflamatoria que disminuye el edema de la mucosa laríngea
  2. Epinefrina
    1. Contricción de las arteriolas precapilares de la mucosa
      1. Disminución de la presión hidrostática
      2. Reabsorción de líquido
      3. Disminución del edema

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