Resumen texto: Costo-efectividad de la promoción de la salud en Chile. Experiencia del programa «¡Mírame!»

La elevada prevalencia de factores de riesgo que caracterizan a los estilos de vida no saludables de una población, son una realidad en Chile desde mediados de los años 80...el Departamento de Salud Pública de la Universidad Católica de Chile inició, en 1986, una línea de investigación que se mantiene hasta la fecha, llamada ˝Iniciativa Chilena para el Estudio de las Enfermedades Crónicas del Adulto, sus Factores de Riesgo y su Prevención˝....a principios de la década 1990-99, de un programa con estrategias de promoción de la salud para contribuir a prevenir los daños a consecuencia de la situación mencionada. Este programa se llamó «¡Mírame!» y su propósito era promover hábitos saludables en la población escolar y grupo familiar, de acuerdo a las recomendaciones sobre el tema de la OMS y de otras experiencias en EE.UU de América y EuropaEl modelo conceptual fue la Teoría del Aprendizaje Social lanzada en la década 1960-69, la que apoyó todas las iniciativas de intervención importan- tes entre los años 70 y 80 en Europa y EEUU de América. El proyecto más emblemático por su éxito, fue, sin duda, el iniciado en Finlandia en la provincia de Karelia del Norte en 1972, vigente en el momento actual y que ha aportado apoyo técnico y financiero a nuestra investigación en Chile.«Una intervención educacional en población escolar básica, basada en conceptos de la Teoría del Aprendizaje Social inducirá la adopción de estilos de vida saludables y permitirá la cesación en aquellos que ya han se han iniciado»Con un diseño científico se logró evaluar su efectividad, factibilidad y proceso, con resultado positivo. La evaluación de costo-efectividad estaba pendiente, la que es motivo de esta presentación.

POBLACIÓN ESTUDIOEs una muestra de población escolar de la Región Metropolitana (RM), seleccionada por un procedimiento trietápico, eligiendo comunas como la unidad muestral primaria, que fueron: Puente Alto, La Granja, Pudahuel, Las Condes y Lo Barnechea, asignándolas como de intervención o experimental (PI) y de referencia o control (PR). En una segunda etapa se seleccionaron las escuelas básicas al interior de estas comunas y en tercer lugar, se seleccionaron la totalidad de los cursos de 5° y 6° año básicos, que es la población objetivo del estudio.

MÉTODOEste considera un diseño cuasi-experimental que permite evaluar hipótesis preventivas midiendo la efectividad de las estrategias comparando los resultados pre y post intervención en las poblaciones seleccionadas: PI y PR.Etapa inicial:Para la recolección de la información se adaptó, para Chile, un instrumento utilizado por el Centro de Investigación y Desarrollo de Promoción de la Salud, de la Universidad de TexasAntes de aplicarlo, se realizó un estudio piloto para adaptar y validar el instrumento.La información recolectada incluyó factores de riesgo conductuales (FRc) psicosociales (FRps) y biológicos (FRb ), todo con técnicas y criterios validados internacionalmente. Se evaluó la situación socioeconómica (SSE) mediante el método de Graffar.Los criterios de riesgo para el cálculo de las prevalencias fueron los convencionales: prevalencia de vida de consumo es el consumo de alcohol o tabaco alguna vez en la vida y consumidor actual el que consume habitualmente, ya sea en forma diaria (al menos una vez al día) u ocasional (menos de una vez al día o todos los fines de semana).Etapa de intervención:El referente teórico de esta intervención correspondió a los postulados básicos de la Teoría del Aprendizaje Social (TAS) de Bandura, que recomienda trabajar con los determinantes de las conductas, lo que permite capacitar a las personas para tomar decisiones, especialmente en la edad escolar.* La estrategia utilizado dice relación con la teoría del aprendizaje social de Bandura: capacitar a los sujetos en DETERMINANTES EN LA TOMA DE DECISIONES.1. Los niños aprenden observando e imitando a otras personas. 2. Los niños son influenciados por su medio ambiente social. 3. Los niños necesitan destrezas personales para desarrollar y fortalecer un concepto de sí mismos que sea sano y positivo. 4. Los niños necesitan desarrollar destrezas sociales para desenvolverse en la vida.3 sesiones cada una, las que se aplican como inserciones curricu- lares, usando videoclips y discusión grupal, todo guiado por los profesores.El otro elemento importante a considerar en esta etapa es conocer los componentes necesarios para que las inserciones curriculares tengan un impacto significativo en el niño; estos son: actividades con las familias, actividades con los profesores, actividades de integración con el nivel primario de atención y actividades con la comunidad circundante; entregar entornos facilitadores que apoyen los cambios de conducta recomendados.

Etapa de evaluación:Efectividad. A fines de 1995 y comienzos de 1996 se cumplió esta etapa, con un nuevo estudio de prevalencia similar en todo al inicial, midiendo las diferencias entre las prevalencias pre y post intervención, de los indicadores C-T y C-OH. Las unidades de análisis fueron los alumnos y los cursos. Se investigó a los mismos alumnos y a los mismos cursos, 2 años después, tanto de las escuelas y comunas PI como de las PR....se calcularon asociaciones entre variables y las probabilidades de riesgo de adquirir algunas conductas nocivas para la salud, de acuerdo a las asociaciones encontradas.Evaluación del costo. La perspectiva elegida para el análisis económico fue institucional, en este caso los municipios encargados de administrar los fondos para educación.No se incluyó los costos asociados con el desarrollo del progra- ma y con la investigación, ya que fueron financiados por proyectos externos a los municipios. Se estimó 10-20% de costos de administración para el cálculo final26. Los costos se actualizaron a junio de 2002 (en dólares y pesos chilenos). Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.La tasa de respuesta de la población seleccionada fue de 98% en la PI y de 96,3% en la PR. Se muestran las prevalencias de consumo de tabaco y alcohol en ambas poblaciones PI y PR, pre y post intervención por sexo. Se observa un mayor impacto de la intervención en alcohol que en tabaco, siendo el cambio neto significativo en todos los grupos.

Costos:En total los costos municipales por educación de 90 niños por dos años fueron de $46.452.960 (US$ 69.024).El costo adicional para el Municipio del Pro- grama «¡Mírame!» fue de $711.000 (US$ 1.057) para 90 niños por los dos años de su ejecución.Para los hombres, el costo incremental fue de $75.159 (US$ 112) por niño que se evitó consuma alcohol, y $103.494 (US$ 154) por niño que se evitó consuma tabaco. Para las mujeres el costo incremental fue de $88.875 (US$ 132) por niña que se evitó consuma alcohol y de $87.670 (US$ 130) por niña que se evitó consuma tabaco.Se observa que el mejor coeficiente es en hombres respecto del consumo de alcohol, seguido por mujeres respecto del hábito tabáquico y por mujeres en el hábito de consumo de alcohol.

DISCUSIÓN:Es el primer trabajo cuasi-experimental en Chile, diseñado como un proyecto de demostración para evaluar el resultado de una intervención comunitaria, para prevenir daños derivados de la adopción de estilos de vida no saludables, antes de aumentar su cobertura poblacional.La evaluación de efectividad, factibilidad y proceso hecha en 1996, fue positiva. Esto significa que se había encontrado un recurso concreto y válido para contribuir al control de los problemas derivados de la adopción de estilos de vida no saludables, en el escolar y en su familia en el país, con proyecciones a la edad adulta.Hay escasos trabajos de este tipo en la literatura con evaluación científica y no se encuentran referencias de trabajos hechos en Chile sobre el tema, ni tampoco en Latinoamérica, por lo que la información que aquí se entrega pasa a ser pionera en el ámbito nacional y regional.La mayor parte de las publicaciones de otras latitudes, se refieren a la evaluación de eficacia; éstas demuestran que aquellas estrategias en que se incorporan modelos de pares y se aplican técnicas para adquirir habilidades y destrezas junto a conocimientos, son las más exitosas.* TÉCNICAS PARA ADQUIRIR DESTRESAS Y HABILIDADES (con resultados más exitosos)...ausencia, hasta 1997, de estudios que midan efectividad y costos para la promoción de la salud en escuelas y de evaluaciones económicas especialmente de costo-efectividadEn 1997, se dio a conocer una publicación de interés, que compara las inserciones curriculares para prevenir el consumo de tabaco, con inserciones curriculares asociadas al empleo de medios de comunicación de masas en adolescentes del estado de Nueva York y Vermont.* Inclusión de medio de difusión de masas para trabajar en temáticas similares: experiencias en EE.UU.* SE EVIDENCIA QUE EN LAS INTERVENCIONES LIGADAS A LA PREVENCIÓN DE ECNT se interviene en las conductas de los sujetos, sin profundizar en factores psicológicos y psicosociales que podría estar generando influencia en la toma de decisiones y en su capacidad de percepción del riesgo a la salud.es importante el contraste entre el costo de esta intervención temprana de prevención primordial y primaria de la adopción de conductas de riesgo para la salud, versus los tratamientos de quienes han terminado en la adicción, con elevado costo y regular efectividad.La Unidad de Adicciones de la Pontificia Universidad Católica de Chile registra los siguientes datos: costo por tratamiento durante 2 años por adicción al alcohol, $ 2.750.000; costo por tratamiento durante el mismo período por adicción a las drogas $ 3.350.000; costo por tratamiento por un año por adicción al tabaco, $ 1.000.000 (comunicación personal del Dr. Rodrigo Santis).* Nuevamente queda en evidencia la conveniencia de los programas preventivos en conductas de riesgo para la salud.* Es realmente más conveniente prevenir que reparar los daños de las ECNT.Esto nos debe hacer reflexionar sobre cómo impedir, no sólo la carga económica de la adicción, sino la carga psicológica, familiar y social que significa un adolescente dañado y que puede trasmitir daño a otras generaciones.Estudio Nacional de Drogas en la Población Escolar de Chile en el 2000: los escolares que fuman diariamente tienen una prevalencia de consumo de drogas ilícitas 4 veces más que aquellos que lo hacen ocasionalmente, y aquellos que toman alcohol durante la semana o regularmente los fines de semana, tienen un aumento de la prevalencia de 2 a 3 veces más que aquellos que lo hacen ocasionalmente....importancia de impedir la iniciación del C- OH y C-T, para impedir el consumo de drogas y otras conductas de riesgo en la infancia y adolescencia temprana con estrategias que no sólo apunten a lo biológico, sino también a lo psicosocial, dentro de un marco de valores y principios.Todo ello contribuye al desarrollo integral del escolar y a «empoderar» a nuestros niños y adolescentes en etapas críticas de su desarrollo. Un programa como «¡Mírame!», eficiente y además costo-efectivo, podría contribuir concretamente a enfrentar el sombrío panorama que hoy día presenciamos.* argumento que apoya nuestra creencias respecto a lo fundamental que son los factores psicosociales en la etiología de las ECNT.