Hernia inguinal algoritmo

Nós do fluxograma

• Hernia inguinal

• Historia clínica Abultamiento en la ingle que empeora con valsalva (orinar, defecar, levantar objetos) . Disconfort vago/dolor.  Sintomas asociados con dolor o disfunción GI o urinaria debe alertar sobre una incarceración intermitente

• Examen físico (GOLD STANDARD para Dx)  Observar el área en caso de evidencia de asimetría por abultamiento con la tos. SIEMPRE EXAMINAR DE PIE El dedo índice del examinador se debe invaginar en el anillo externo para palpar un abultamiento o una masa mientras el paciente tose o hace la maniobra de vasalva. Auscultar la masa para ver si hay presencia de ruidos intestinales

• ¿Abultamiento palpable o defecto? (hombres no  imagen) 

• Imagen (Ultrasonido s97.6% e 99,8%). Cuando hay duda clinica un TAC o RM pueden dar info mas consistente y detallada. Mujeres y obesos

• No

• ¿Sintomatica?

• Si

• ¿Hernia inguinal en la imagen?

• No hernia inguinal. Considerara otros diagnosticos

• Si

• No

• Hernia inguinal asintomatica

• Hernia inguinal Sintomatica

• Si

• ¿Reductible?

• Reducible

• Encarcerada

• Estrangulada: signos fiebre, sensibilidad, eritema o cambios en la piel. (no malla por preocupación deinfección), acidosis metabolico

• Observación - pacientes masculinos. Pero la historia natural es agrandamiento progresivo y se va a necesitar intervención eventualmente. Mujeres: intervención por alta incidencia de hernias femorales y eventos adversos

• Reparación electiva/urgente

• Reparación de emergencia

• El abordaje quirurgico depende de la expertise del cirujano y la preferencia del cirujano/paciente

• Abordaje laparoscopico/robotico

• Abordaje abierto

• Pedir CH con conteo de WBC y lactato (dan info). TAC tiene alguna utilidad para la planeación quirurgica en pacientes hemodinamicamente estable y puede identificar riesgo de necrosis o perforación (engrosamiento de pared, fluido abdominal libre, neumatosis, aire libre), pero no debe retrasar la cirugía. 

• Manejo preoperatorio: hidratación IV, correción electrolitica, descompresión con tubo nasogastrico y antibioticos IV

• Anterior (directa)

• preperitoneal

• Intraperitoneal

• Se han abandonado por más dolor y fracasos (mayor tensión). se usa el arco del transverso (inicia la fascia transversalis) y se baja y se ancla a estructura firme con suturas no absorbibles a la cintilla iliopúbica (ligamento inguinal) o al ligamento de Cooper. + incisión de relajación (disminuir reaparición). Anestesia en zona inguinal. Ojo con nervio iliohipogastrico (N. abdominogenital mayor )  Util en hernias pequeñas, jovenes o contraindicación de malla (estrangulada con isquemia intestinal y perforación o campo contaminado). Bassini, Shpuldice, McVay

• Rechazar el peritoneo y mirar la pared abdominal hacia adelante y cubrir el defecto 

• Directo: más recidivas, por usar tejidos defectuosos

• Prostético: mallas, menos recidivas y dolor POP

• Se puede aprovechar una cirugia abierta por otra razon para corregir el defecto

• Transperitoneal (TAPP)

• Preperitoneal (TEP)

• Acceso a a cavidad peritoneal, insuflar la cavidad, exponer el área de defecto y cubrir con malla y se cubre con colgajo de peritoneo para evitar reacción con nervio abductor.  (+) ayuda a la inspección visual fácil del lado contralateral y los organos intraabdominales.  (-) por entrar a peritoneo expone a lesiones intraabdominales y la formación de adhesiones

• Espacio virtual entre peritoneo, no se va intraperitoneal. TEP totalmente extraperitoneal. no violación del peritoneo

• (+) Menor dolor y entumecimiento POP. menor tiempo de recuperación. Tratar hernias bilaterales misma incisión. Mujeres

• (-) tiempos de operación mayores, mayor riesgo de complicaciones graves (lesiones viscerales y vasculares)

• Signos Qx duros: peritonitis, crepitos subcutaneos, decoloración del saco herniario, y cambios necroticos en la piel

• La laparoscospia puede ser necesaria para inspeccionar el intestino incluso si es abierto. La elección de una reparación primaria con sutura versus una reparación basada en malla del defecto de la hernia depende de lo siguiente: tamaño del defecto, ubicación del defecto, experiencia del cirujano, factores de riesgo del paciente (diabetes mellitus, tabaquismo, inmunosupresión) y presencia de lesión intestinal / contaminación (translocación bacteriana con intestino encarcelado). El cirujano debe determinar si el riesgo de recurrencia de la hernia con una reparación con sutura excede el riesgo potencial de complicación con la malla. Abogamos por una reparación temporal (reparación con sutura o una reparación simple con malla de puente). En estos pacientes, la reparación definitiva procede de forma electiva.